La nutrition du nourrisson né à terme et en santé – Recommandations de la naissance à six mois (version préliminaire) : Utilisation des substituts du lait humain

Recommandations sur l'utilisation des substituts du lait humain

Lorsque l'allaitement au sein se révèle impossible, l'offre de lait humain provenant de la mère du nourrisson ou du parent qui lui a donné naissance représente le meilleur choix. Dans les cas où le nourrisson est partiellement allaité, il est important d'offrir du soutien à la mère ou au parent pour l'aider à maintenir ou améliorer sa production de lait (ASPC, 2019).

Chez le nourrisson qui ne peut pas ou ne devrait pas recevoir le lait de sa mère ou du parent qui lui a donné naissance, le lait humain pasteurisé provenant de donneuses soigneusement sélectionnées constitue une autre option (Pound et coll., 2020). Les banques de lait humain actives au Canada suivent des procédures opérationnelles strictes, qui comprennent la sélection des donneuses, la supervision médicale, les analyses bactériologiques, la pasteurisation, la conservation et la distribution. L'accès à ce type de lait est actuellement limité au Canada. Il n'est disponible que pour les nourrissons qui ont des besoins précis.

Le présent énoncé ne recommande pas la distribution ni l'utilisation de lait humain provenant de dons de source privée comme Internet ou des particuliers et qui n'a pas été traité ou fait l'objet d'un dépistage (Santé Canada, 2014). L'utilisation sûre de lait humain provenant de dons exige qu'il soit correctement recueilli auprès de donneuses sélectionnées, pasteurisé et entreposé.

Les préparations commerciales pour nourrissons représentent parfois le meilleur choix pratique lorsqu'un bébé ne peut pas être allaité exclusivement par sa mère ou le parent qui lui a donné naissance. Si le nourrisson a besoin d'une préparation commerciale, il faut fournir aux parents et aux dispensateurs de soins des renseignements et du soutien. Il faut choisir le type de préparation en fonction du nourrisson. Il faut en outre préparer et entreposer celle-ci de façon à réduire le risque de maladies pouvant résulter d'une prolifération bactérienne.

Contexte

La composition nutritionnelle et l'étiquetage des préparations commerciales pour nourrissons vendues au Canada sont réglementés en vertu du Règlement sur les aliments et drogues. Ces préparations sont conçues pour répondre aux besoins nutritionnels reconnus du nourrisson né à terme et en santé. En outre, le règlement restreint l'utilisation d'additifs alimentaires dans ces produits. Les préparations commerciales pour nourrissons contiennent parfois des ingrédients facultatifs, tels que des nucléotides, des microorganismes vivants et des oligosaccharides. Toutefois, peu d'éléments de preuve existent quant aux avantages de l'ajout de ces ingrédients.

Santé Canada effectue une évaluation préalable à la mise en marché de toutes les nouvelles préparations commerciales pour nourrissons et celles dont la formulation, le processus de transformation ou l'emballage ont été modifiés. Les fabricants doivent transmettre les renseignements entourant la formulation du produit, la liste des ingrédients, le processus de transformation, l'emballage et l'étiquetage à Santé Canada aux fins d'examen. Ils doivent aussi soumettre les données probantes indiquant que la composition nutritionnelle de la préparation favorise la croissance et le développement. Les allégations entourant les bienfaits de ces ingrédients pour la santé doivent s'appuyer sur des preuves scientifiques acceptables.

Préparations pour nourrissons à base de produits laitiers

Pour le nourrisson né à terme et en santé qui n'est pas exclusivement allaité ou nourri au lait humain, les préparations commerciales à base de produits laitiers, comme celles à base de lait de vache, sont la norme d'alimentation reconnue. Celles-ci peuvent contenir l'ensemble des protéines du lait, une combinaison de caséine et de protéines du lactosérum ou seulement l'un de ces types de protéines. Une partie des protéines ou l'ensemble de celles-ci peuvent avoir été hydrolysées (c.-à-d. transformées en chaînes plus courtes de peptides).

Préparations à base de lait de vache sans lactose

Chez le nourrisson né à terme et en santé, les préparations sans lactose ne comportent aucun avantage par rapport aux préparations ordinaires à base de lait de vache. Même en cas de gastroentérite aiguë, on peut continuer à utiliser les préparations ordinaires à base de lait de vache puisqu'on observe habituellement une digestion et une absorption suffisantes du lactose (Heyman et AAP, 2012).

Le lactose est un disaccharide contenant du glucose et du galactose. Dans les préparations pour nourrissons à base de lait de vache sans lactose, le lactose est remplacé par des polymères du glucose, habituellement des solides du sirop de maïs. Ces préparations contiennent toutefois de faibles quantités de lactose résiduel. C'est pourquoi elles sont contre-indiquées chez les nourrissons atteints de galactosémie. Elles ne sont pas recommandées non plus chez les nourrissons qui présentent une déficience congénitale en lactase, une affection rare qui se traduit par une diarrhée incontrôlable à la suite d'une consommation de lait humain ou de préparations pour nourrissons contenant du lactose. Les préparations à base de plantes (p. ex. le soya), qui ne contiennent pas de lactose, sont les seules préparations indiquées chez les nourrissons atteints de galactosémie ou d'une déficience congénitale en lactase.

Les préparations sans lactose à base de lait de vache, de chèvre ou de tout autre mammifère ne conviennent pas non plus aux nourrissons atteints d'allergie confirmée aux protéines du lait de vache. En outre, elles sont inefficaces dans le traitement des coliques infantiles.

Préparations pour nourrissons à base de protéines du lait de vache partiellement hydrolysées

Un certain nombre de préparations commerciales pour nourrissons contiennent des protéines partiellement hydrolysées. Certaines préparations contiennent une combinaison de protéines partiellement hydrolysées et de protéines intactes. On dispose actuellement de peu de données démontrant un avantage quelconque sur le système digestif du nourrisson des préparations contenant des hydrolysats de protéines par rapport aux préparations ordinaires à base de protéines du lait de vache (Greer et coll., 2019).

Informer les parents et les dispensateurs de soins que les préparations contenant des protéines partiellement hydrolysées ne sont pas recommandées pour les nourrissons ayant une allergie aux protéines du lait de vache.

Préparations pour nourrissons épaissies

Des préparations pour nourrissons légèrement épaissies avec un épaississant alimentaire, comme de l'amidon de riz, sont offertes sur le marché. On indique parfois sur les étiquettes que ces produits sont destinés aux bébés qui régurgitent fréquemment. Il est important de noter que la régurgitation est un phénomène normal chez le nourrisson et qu'elle entraîne rarement des problèmes de santé, comme un retard de croissance.

Les préparations épaissies peuvent réduire la fréquence des régurgitations et des vomissements chez certains nourrissons nourris aux préparations et qui ont des reflux (Kwok et coll., 2017; Rosen et coll., 2018). Cependant, d'autres approches thérapeutiques peuvent être nécessaires, notamment en cas de reflux grave (Rosen et coll., 2018). Une évaluation plus approfondie s'impose lorsque la régurgitation persiste ou s'aggrave.

Lors de la préparation à la maison, il n'est pas recommandé d'épaissir les préparations pour nourrissons, par exemple, avec des céréales de riz. Cette pratique augmente considérablement la densité calorique de la préparation, ce qui peut entraîner un gain de poids indésirable (Levy et coll., 2018).

Fer

Les préparations commerciales à base de produits laitiers pour les nourrissons nés à terme contiennent généralement entre 0,65 mg et 1,3 mg de fer par 100 mL (Unger et coll., 2019). Les nourrissons à risque de carence en fer peuvent avoir besoin de la préparation ayant la teneur la plus élevée en fer (Unger et coll., 2019).

Les préparations commerciales pour nourrissons à base de soya contiennent une concentration plus élevée de fer. En effet, l'acide phytique contenu dans le soya peut nuire à l'absorption du fer (Santé Canada, 2023).

Microorganismes vivants

L'ajout de microorganismes vivants aux préparations commerciales pour nourrissons est autorisé pourvu que leur innocuité ait été démontrée chez le nourrisson. De nouvelles études s'imposent toutefois sur les bienfaits cliniques de ces préparations (Indrio et coll., 2022). Les préparations pour nourrissons enrichies de microorganismes vivants ne conviennent pas aux nourrissons vulnérables, par exemple, ceux qui présentent une déficience immunitaire.

Préparations pour nourrissons à base de plantes

Préparation pour nourrissons à base de soya

Les préparations commerciales pour nourrissons à base de produits laitiers, comme celles à base de lait de vache, sont recommandées chez les nourrissons qui ne sont pas allaités ou nourris au lait humain exclusivement. Les préparations commerciales à base de soya sont indiquées uniquement chez les nourrissons atteints de galactosémie et ceux qui ne peuvent pas consommer de produits à base de produits laitiers pour des motifs d'ordre culturel ou religieux. On peut envisager l'utilisation de préparations pour nourrissons à base de protéines de soya après avoir éliminé un diagnostic d'allergie aux protéines du lait de vache non médiée par les IgE (Vandenplas et coll., 2021).

Il a été démontré que les préparations pour nourrissons à base de protéines de soya offertes sur le marché à l'heure actuelle favorisent une croissance normale et un état nutritionnel satisfaisant. Aucune toxicité manifeste n'a été observée chez les bébés en bonne santé nourris exclusivement à partir de celles-ci (Vandenplas et coll., 2014). Le National Toxicology Program Board of Scientific Counsellors a conclu que les effets indésirables sur le développement de l'humain des isoflavones œstrogéniques (phytoestrogènes) contenues dans les préparations pour nourrissons à base de soya sont minimes. Les données probantes provenant d'études menées chez l'humain demeurent toutefois insuffisantes pour en arriver à une conclusion quant aux effets indésirables potentiels des phytoestrogènes (McCarver et coll., 2011).

Autres préparations pour nourrissons à base de plantes

D'autres préparations pour nourrissons à base de plantes, comme celles à base de protéines de riz, sont désormais proposées. Pour certains nourrissons, ces préparations commerciales pourraient constituer des substituts d'origine végétale aux préparations à base de soya.

Préparations à usage médical spécifique

Préparations pour nourrissons à base de protéines ultra-hydrolysées

On retrouve sur le marché de détail des préparations pour nourrissons à base de protéines ultra-hydrolysées. Dans ces types de préparation, les protéines ont été transformées en courtes chaînes de peptides. Ces préparations sont destinées aux nourrissons qui présentent des allergies alimentaires ou des syndromes de malabsorption confirmés par un médecin et qui ne tolèrent pas les préparations à base de protéines intactes du lait de vache ou de protéines de soya. Pour la plupart de ces nourrissons, une préparation à base de protéines ultra-hydrolysée est recommandée (SCP, 2024). Il convient de souligner que les préparations à base de protéines ultra-hydrolysées provoquent parfois des réactions allergiques chez des nourrissons très allergiques. Pour ces derniers, on recommande l'utilisation d'une préparation à base d'acides aminés (Meyer et coll., 2018).

En outre, les préparations ultra-hydrolysées sont parfois utilisées pour les nourrissons qui présentent un reflux, parallèlement à d'autres interventions thérapeutiques (Rosen et coll., 2018).

On dispose de peu de données probantes indiquant que les préparations contenant des protéines ultra-hydrolysées peuvent mieux prévenir ou retarder l'apparition de la dermatite atopique pendant la petite enfance chez les bébés à risque élevé de maladies atopiques comparativement aux préparations contenant des protéines intactes du lait de vache (Greer et coll., 2019).

Autres préparations pour nourrissons à usage médical spécifique

Certaines préparations pour nourrissons doivent être utilisées uniquement sous supervision médicale. Parmi celles-ci, on retrouve des préparations conçues pour le traitement diététique de certains problèmes de santé, comme l'amino-acidurie et les syndromes de malabsorption sévère, ainsi que des préparations destinées aux nourrissons prématurés. Ces produits ne sont habituellement pas offerts sur le marché de détail, bien qu'ils puissent l'être pour les nourrissons prématurés à leur sortie de l'hôpital.

Étant donné que ces préparations ne visent pas le nourrisson né à terme et en santé, elles dépassent la portée du présent énoncé. Il faut avertir les parents et les dispensateurs de soins que de telles préparations ne conviennent pas aux nourrissons nés à terme et en santé.

Préparation et entreposage sécuritaires

Les nourrissons sont vulnérables aux maladies d'origine alimentaire. Il est très important de préparer et d'entreposer adéquatement les préparations pour nourrissons afin de réduire le risque d'infections. On recommande de stériliser tout l'équipement servant à l'alimentation du nourrisson après chaque repas. Il faut demander aux parents et aux dispensateurs de soins de suivre les instructions du fabricant concernant la préparation et l'entreposage et leur expliquer qu'ils doivent toujours :

• Nettoyer les comptoirs de cuisine.
• Se laver soigneusement les mains avec du savon et de l'eau chaude.
• Laver soigneusement les biberons, tétines, couvercles, pinces, tasses à mesurer ou autre matériel.
• Stériliser l'équipement préalablement lavé en le faisant bouillir dans une casserole pendant deux minutes. Laisser sécher et refroidir à l'air libre (Santé Canada, 2022a).
• Éviter la contamination croisée à partir d'autres aliments préparés dans la cuisine.

Préparations liquides

Les préparations liquides pour nourrissons sont stérilisées par un traitement à la chaleur. Elles sont offertes sous forme prête-à-servir ou concentrée liquide. Les préparations prêtes-à-servir représentent le choix le plus sécuritaire chez les nourrissons à risque élevé qui reçoivent une préparation commerciale, notamment ceux ayant un faible poids à la naissance et les nourrissons immunosupprimés.

Bien que les préparations liquides soient stériles, il est important que les parents et les dispensateurs de soins respectent les directives du fabricant lors de leur préparation et entreposage, et qu'ils évitent toute contamination croisée. Il faut reconstituer les préparations liquides concentrées en leur ajoutant de l'eau potable selon les directives du fabricant. L'eau doit être bouillie puis refroidie à une température comprise entre la température ambiante et la température corporelle.

Préparations en poudre

Les préparations en poudre pour nourrissons ne sont pas stériles. Elles ont été associées à des éclosions de Cronobacter sakazakii et de Salmonella enterica, surtout chez les nourrissons à risque, qui peuvent être mortelles ou entraîner de graves incapacités (OMS, 2012). On peut toutefois les utiliser en toute sécurité si elles sont correctement préparées.

Il faut expliquer ce qui suit aux parents ou dispensateurs de soins :

• Pour préparer un biberon qui sera utilisé immédiatement, mélanger la poudre avec de l'eau potable bouillie et s'assurer de toujours refroidir la préparation de façon sécuritaire avant de la donner au nourrisson (Santé Canada, 2022a).
• Pour préparer plus d'un biberon à l'avance, suivre les lignes directrices sur la reconstitution et la manipulation d'une préparation en poudre pour nourrissons (Santé Canada, 2022a). Il est recommandé de mélanger la poudre avec de l'eau très chaude (bouillie et refroidie à 70 °C) pour détruire toutes les bactéries pathogènes potentielles. Le mélange ainsi préparé peut être conservé jusqu'à 24 heures au réfrigérateur (à une température de 4 °C ou moins) ou selon les indications du fabricant.
• Une fois qu'on a commencé à nourrir l'enfant, le biberon devrait être utilisé dans les deux heures qui suivent. Tous les restants doivent être jetés.
• Il faut éviter de donner des préparations enrichies de microorganismes vivants aux nourrissons vulnérables, par exemple, ceux qui présentent une déficience immunitaire.

Eau

L'eau du robinet municipale, l'eau de puits et la plupart des eaux embouteillées conviennent à la reconstitution des préparations en poudre ou liquides concentrés pour nourrissons. Il est possible de communiquer avec l'administration municipale pour s'assurer de la salubrité de l'eau du robinet locale. Des avis concernant la qualité de l'eau potable peuvent être diffusés dans des certaines collectivités des Premières Nations. Les situations d'urgence ou les événements liés au climat peuvent aussi avoir une incidence sur l'accès à l'eau potable.

L'eau de puits, l'eau provenant d'autres sources privées ou l'eau désinfectée conviennent à la reconstitution des préparations pour nourrissons, à condition que l'eau soit analysée. L'eau doit être conforme aux Recommandations pour la qualité de l'eau potable au Canada, notamment aux recommandations relatives à la qualité microbienne de l'eau ainsi que celles pour le fluorure, le nitrate, le nitrite, le plomb, le cuivre, le manganèse et le strontium. Si l'eau disponible n'est pas conforme aux Recommandations, il faut conseiller aux parents et aux dispensateurs de soins d'autres sources d'eau sûres.

L'eau minérale et l'eau gazéifiée ne conviennent pas à la reconstitution des préparations pour nourrissons. Rien n'indique que l'eau distillée soit dangereuse pour la reconstitution des préparations pour nourrissons.

L'eau du robinet, l'eau de puits, l'eau provenant d'autres sources privées et l'eau commerciale embouteillée ne sont pas stériles. Dans le cas des nourrissons, l'utilisation d'un appareil domestique de traitement de l'eau ne remplace pas la stérilisation. Pour s'assurer de la salubrité de l'eau et de l'absence d'agents pathogènes, il faut expliquer aux parents et aux dispensateurs de soins qu'ils doivent :

1. Utiliser de l'eau froide du robinet. L'eau chaude du robinet peut contenir des contaminants métalliques provenant des tuyaux, comme le plomb.
2. Faire bouillir l'eau à grande ébullition.
3. Poursuivre l'ébullition pendant deux (2) minutes.
4. Laisser refroidir l'eau.

Pour obtenir des directives supplémentaires, consultez les lignes directrices de Santé Canada sur la reconstitution et la manipulation d'une préparation en poudre pour nourrissons.

Hormis l'eau utilisée pour la reconstitution des préparations, il n'est pas nécessaire de donner un supplément d'eau au nourrisson de moins de six mois. Vers l'âge de six mois, au moment d'introduire des aliments complémentaires, on peut offrir de l'eau au nourrisson dans une tasse ouverte.

Autres types de lait

Le lait de vache et le lait des autres animaux, y compris le lait de chèvre, ne sont pas considérés comme des substituts acceptables du lait humain chez le nourrisson (WHO, 2009). La composition du lait de vache et celle du lait de chèvre diffèrent de la composition du lait humain quant aux éléments suivants :

• ils ont une faible teneur en fer;
• ils ont une faible teneur en acides gras essentiels et autres nutriments essentiels;
• ils contiennent des formes de protéines moins digestibles;
• ils ont une charge rénale élevée en solutés.

Chez les jeunes nourrissons, la consommation de lait de vache est associée à une perte de sang dans le tractus gastro-intestinal qui peut entraîner une anémie ferriprive (Christofides et coll., 2005; Ehrlich et coll., 2022).

Il ne faut jamais offrir du lait de vache ou du lait chèvre non pasteurisé (lait cru) aux jeunes enfants en raison du risque d'intoxication alimentaire par certains agents pathogènes comme Salmonella, Escherichia coli, Campylobacter et Listeria monocytogenes (Santé Canada, 2013).

Les préparations pour nourrissons maison, faites à partir de lait en conserve, de lait évaporé ou de lait entier (de vache ou de chèvre) ne sont pas recommandées en raison de leurs lacunes sur le plan nutritionnel (WHO, 2009). Les préparations maison ne devraient être envisagées qu'en cas d'urgence et pour une courte durée, lorsqu'il n'y a pas d'autre solution. Elles doivent être préparées de manière salubre, en suivant les indications sur l'alimentation des nourrissons en situation d'urgence (Format PDF) (Groupe de base de l'IFE, 2007, p. 127-128).

Les boissons de soya, de riz, d'avoine ou d'amande et les autres boissons végétariennes, même enrichies, ne sont pas des substituts acceptables du lait humain, parce qu'elles ne contiennent pas tous les nutriments nécessaires aux nourrissons (Merritt et coll., 2020).

Supervision du nourrisson pendant l'alimentation

L'allaitement maternel permet à la fois un contact étroit, « peau à peau » avec le nourrisson et une attention constante à celui-ci. Il faut encourager ce même type de contact chez les nourrissons qui ne sont pas allaités. Cette pratique est tout aussi bénéfique pour les nourrissons plus âgés capables de tenir un biberon.

L'alimentation en réponse aux signes de la faim est aussi importante pour les nourrissons nourris aux préparations que pour ceux nourris au sein. Il faut apprendre aux parents à nourrir leur enfant en fonction des signes qu'il envoie, à savoir en fonction de son appétit ou des signes de satiété observés. Les parents et les dispensateurs de soins devraient être à l'affût des signes de satiété et ne devraient jamais encourager un bébé à terminer son biberon (IOM, 2011).

L'alimentation doit toujours se faire sous supervision. Il faut décourager fermement la pratique d'installer le biberon pour que le bébé boive tout seul, sans surveillance. Cette pratique comporte un danger de suffocation ou d'aspiration, car le lait peut alors s'écouler trop rapidement dans la bouche du nourrisson. Elle augmente en outre le risque de suralimentation étant donné que le bébé ne peut pas arrêter lui-même de boire (IOM, 2011).

Il faut décourager l'utilisation d'un biberon pour calmer le bébé, surtout à l'heure du coucher, compte tenu du risque de « syndrome du biberon » et de carie de la petite enfance (Santé Canada, 2022b).

Références

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3. Ehrlich, J. M., Catania, J., Zaman, M., Smith, E. T., Smith, A., Tsistinas, O., Bhutta, Z. A., et Imdad, A. (2022). The effect of consumption of animal milk compared to infant formula for non-breastfed/mixed-fed infants 6-11 months of age: A systematic review and meta-analysis. Nutrients, 14(3), 488. https://doi.org/10.3390/nu14030488
4. Greer, F. R., Sicherer, S. H., Burks, A. W., AAP Committee on Nutrition, et Section on Allergy and Immunology. (2019). The effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: The role of maternal dietary restriction, breastfeeding, hydrolyzed formulas, and timing of introduction of allergenic complementary foods. Pediatrics, 143(4), e20190281. https://doi.org/10.1542/peds.2019-0281
5. Groupe de base de l'IFE. (2007). Alimentation des nourrissons dans les situations d'urgence, module 2, version 1.1 [Annexes]. Annexe 7 : Guide des laits et recettes de préparation des substituts du lait maternel. https://www.ennonline.net/sites/default/files/module-2-v1-1-annexes-french.pdf
6. Heyman, M. B., et AAP Committee on Nutrition. (2006; re-affirmed 2012). Lactose intolerance in infants, children, and adolescents. Pediatrics, 118(3), 1279-1286. https://doi.org/10.1542/peds.2006-1721
7. Indrio, F., Gutierrez Castellon, P., Vandenplas, Y., Cagri Dinleyici, E., Francavilla, R., Mantovani, M. P., Grillo, A., Beghetti, I., Corvaglia, L., et Aceti, A. (2022). Health effects of infant formula supplemented with probiotics or synbiotics in infants and toddlers: Systematic review with network meta-analysis. Nutrients, Dec 5;14(23):5175. https://doi.org/10.3390/nu14235175
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