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La nutrition du nourrisson né à terme et en santé – Recommandations de la naissance à six mois (version préliminaire) : Lignes directrices et recommandations

L'allaitement est le mode d'alimentation inégalé. Il est important sur le plan nutritionnel. En plus d'assurer une protection immunologique, il favorise la croissance et le développement du nourrisson.

  • Recommander l'allaitement exclusif pendant les six premiers mois.

Fondement

L'allaitement exclusif pendant les six premiers mois suivant la naissance constitue la norme d'alimentation du nourrisson. Il fait l'objet d'une recommandation mondiale de santé publique (IOM, 2006; UNICEF, 2018a; UNICEF, 2018b; WHO, 2023a).

On parle d'allaitement exclusif lorsqu'un nourrisson reçoit uniquement du lait humain (lait maternel) directement au sein ou par d'autres méthodes (comme une tasse ou une seringue). Dans le cas où le bébé n'est pas nourri directement au sein, la première solution consiste à lui donner du lait humain exprimé (tiré) par sa mère ou le parent qui lui a donné naissance. Lorsque l'allaitement s'avère impossible, il existe d'autres solutions.

Le bébé nourri exclusivement au sein ne reçoit aucun autre aliment ni aucun autre liquide, pas même de l'eau (UNICEF, 2018b). Chez les nourrissons nés à terme et en santé, les données sur les bienfaits de l'ajout d'autres liquides ou aliments avant l'âge de six mois sont peu concluantes (Smith et Becker, 2016).

Les nourrissons qui sont allaités exclusivement peuvent toutefois recevoir des suppléments de vitamines et de minéraux ou certains médicaments sous forme de gouttes ou de sirop. On peut aussi leur donner une solution de réhydratation orale au besoin (OMS, 2021a).

Dans de rares situations médicales, il existe des exceptions à cette recommandation (OMS, 2021a).

Le lait humain fournit la quantité et la composition adéquates de nutriments, ce qui permet au nourrisson de les absorber facilement et efficacement (Wambach et Spencer, 2021). De façon à favoriser une croissance optimale, la composition nutritionnelle du lait humain fluctue pendant les tétées et aussi en fonction de la maturation du nourrisson (Brockway et coll., 2023a; Casavale et coll., 2019; Martin et coll., 2016; Wambach et Spencer, 2021).

La composition du lait humain est unique et complexe. En plus des nutriments, on y retrouve certains facteurs bioactifs, comme des immunoglobulines anti-infectieuses, des globules blancs et des oligosaccharides (Brockway et coll., 2023b; Casavale et coll., 2019; Martin et coll., 2016; Wambach et Spencer, 2021). Il contient aussi certains facteurs qui stimulent la maturation du petit intestin ainsi que la digestion et l'absorption des nutriments (Martin et coll., 2016; Wambach et Spencer, 2021).

L'importance de l'allaitement maternel pour la santé à court et à long terme du nourrisson est largement reconnue (DGAC, 2020; NNR, 2023; Patro-Gołąb et coll., 2019). Ainsi, l'allaitement maternel est associé à un meilleur développement neurocognitif, en plus d'assurer une protection contre le syndrome de mort subite du nourrisson et contre certaines infections (ASPC et coll., 2021; Jullien, 2021; NNR, 2023; Yang et coll., 2018). En outre, des recherches d'observation laissent supposer que l'allaitement maternel a un effet protecteur contre l'asthme et le diabète de type 1 dans l'enfance, ainsi qu'un effet protecteur plus tard dans la vie contre le diabète de type 2 et les maladies inflammatoires de l'intestin (DGAC 2020; NNR, 2023).

L'allaitement exclusif jusqu'à l'âge de six mois est associé à une protection du nourrisson contre les infections gastro-intestinales (NHMRC, 2012). Il est également associé à une protection contre les infections des voies respiratoires (Kramer et Kakuma, 2012).

Conseils pratiques pour renseigner les familles sur l'alimentation du nourrisson

Les taux d'amorce et de durée de l'allaitement maternel augmentent lorsque les personnes et les organisations assurent sa protection, son soutien et sa promotion

  • Mettre en œuvre les politiques et pratiques de l'Initiative Amis des bébés (IAB) dans les hôpitaux et les services de santé communautaire.

Fondement

Au Canada, la plupart des parents prévoient d'allaiter leur enfant; 91 % d'entre eux commencent par le faire (ASPC, 2022). Toutefois, le taux d'allaitement diminue avec le temps. Le déclin le plus marqué se produit au cours du premier mois suivant la naissance, lorsque le taux d'allaitement exclusif chute à 72,8 % (ASPC, 2022). Cependant, ces pourcentages sont autodéclarés; ils peuvent donc introduire un biais de rappel et un biais de désirabilité sociale (Ricci et coll., 2023).

Le taux d'allaitement est en hausse au Canada (ASPC, 2022). Par contre, environ 35 % seulement des nourrissons canadiens sont allaités exclusivement pendant six mois, tandis qu'environ 62 % des nourrissons le sont partiellement pendant au moins six mois. Le taux d'allaitement exclusif jusqu'à six mois demeure inférieur à l'objectif mondial, soit au moins 50 % d'ici 2025 et au moins 70 % d'ici 2030 (OMS et UNICEF, 2014).

L'allaitement maternel contribue à la sécurité alimentaire (Tomori, 2023). Plusieurs déterminants sociaux de la santé sont associés à des taux accrus d'allaitement exclusif jusqu'à six mois (Ricci et coll., 2023), tout comme d'autres facteurs tels que l'âge plus avancé de la mère, un niveau de scolarité élevé et le fait de vivre en milieu urbain. Pour créer des milieux favorables à l'allaitement, il est important d'agir sur les déterminants de la santé et d'éliminer les obstacles à celui-ci (Rollins et coll., 2016).

Des soins adaptés à la culture

Les peuples autochtones au Canada sont diversifiés : ils possèdent tous une histoire, des traditions culturelles, des langues et des méthodes de guérison qui leur sont propres (Centre de collaboration nationale de la santé autochtone, 2021). La prestation de soins adaptés à la culture consiste à reconnaître et à respecter la diversité, à bâtir des relations et la confiance ainsi qu'à adapter les soins aux contextes culturels précis des différentes nations, collectivités et familles autochtones afin de répondre à leurs besoins (Alberta Health Services, 2019; Perinatal Services BC, 2024; Perinatal Services BC, 2021). Les fournisseurs de soins de santé sont encouragés à collaborer avec les collectivités autochtones, les Aînés et les gardiens du savoir pour apprendre d'eux (ASPC et CCA, 2014), ainsi qu'à concevoir et à offrir conjointement des services de soutien qui respectent les visions du monde et les pratiques des Autochtones (Best Start, 2013). Pour fournir des soins adaptés à la culture, il faut comprendre les facteurs historiques et systémiques qui ont une incidence sur la santé des Autochtones, ce qui constitue la base d'un apprentissage et d'une autoréflexion continus (Best Start, 2019; Commission de vérité et réconciliation du Canada, 2015).

Les premiers jours qui suivent la naissance sont une période critique pour offrir aux parents le soutien dont ils ont besoin pour un allaitement réussi. En 1991, le Fonds des Nations Unies pour l'enfance et l'Organisation mondiale de la Santé ont lancé l'Initiative Hôpitaux amis des bébés (IHAB). Ses normes fondées sur des données probantes visent à protéger, à promouvoir et à soutenir l'allaitement dans les établissements qui assurent des services de maternité et de soins aux nouveau-nés. L'IHAB définit les principales responsabilités pour intensifier la mise en œuvre de ses dix conditions pour le succès de l'allaitement maternel (Format PDF) (OMS et UNICEF, 2018, p. 9).

Le Comité canadien pour l'allaitement (CCA) a adapté l'IHAB pour en faire l'Initiative Amis des bébés (IAB) en vue de refléter le continuum de soins, qui s'étend de l'hôpital aux services de santé communautaire (BCC, 2017). Le CCA supervise la mise en œuvre et l'évaluation de l'initiative presque partout au Canada. Des comités provinciaux et territoriaux collaborent avec le CCA et avec les hôpitaux et les établissements communautaires à l'échelle locale. Au Québec, le ministère de la Santé et des Services sociaux est l'autorité compétente en ce qui concerne l'allaitement et l'IAB. Il applique ses propres normes et son propre processus d'évaluation dans la province.

Pour en savoir plus sur les exigences de désignation et les évaluations, consultez les Lignes directrices pour la mise en œuvre de l'IAB (Format PDF). Pour obtenir la désignation « Amis des bébés » de l'IAB, les établissements doivent satisfaire aux exigences des Dix conditions pour le succès de l'allaitement au Canada (CCA, 2021b). Le CCA dispose d'outils et de ressources d'amélioration de la qualité pour évaluer les pratiques et soutenir les établissements dans la mise en œuvre et le maintien des normes de l'IAB (CCA, 2023). Pour la province de Québec, consultez les normes du ministère de la Santé et des Services sociaux (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 2021).

Les Dix conditions pour le succès de l'allaitement au Canada (CCA, 2021b)

Procédures de gestion critiques de l'IAB
  1. 1.a. Se conformer au Code international de commercialisation des substituts du lait maternel et aux résolutions connexes de l'Assemblée mondiale de la Santé.
  2. 1.b. Adopter une politique sur l'alimentation des nourrissons formulée par écrit et systématiquement portée à la connaissance de l'ensemble du personnel, des femmes/personnes enceintes et des parents.
  3. 1.c. Établir des systèmes de suivi continu et de gestion des données concernant l'IAB.
  4. 2. Veiller à ce que le personnel possède les compétences (connaissances, attitudes et aptitudes) nécessaires pour aider les mères/parents ayant donné naissance à atteindre leurs objectifs en matière d'alimentation des nourrissons.
Pratiques cliniques essentielles de l'IAB
  1. 3. Parler avec les femmes/personnes enceintes et leur famille de l'importance de l'allaitement et de sa pratique.
  2. 4. Favoriser un contact peau à peau immédiat et ininterrompu dès la naissance. Aider les mères/parents ayant donné naissance à répondre aux signes de faim du nourrisson pour initier l'allaitement dès que possible après la naissance.
  3. 5. Aider les mères/parents ayant donné naissance à initier et à maintenir l'allaitement et à gérer les difficultés les plus fréquentes.
  4. 6. Encourager les mères/parents ayant donné naissance à allaiter de façon exclusive pendant les six premiers mois, à moins que des substituts du lait maternel ne soient indiqués médicalement.
  5. 7. Encourager et aider les mères à cohabiter avec leur nourrisson.
  6. 8. Encourager l'alimentation en réponse aux signes de faim du nourrisson. Encourager la poursuite de l'allaitement au-delà de six mois tout en introduisant des aliments complémentaires appropriés.
  7. 9. Discuter avec les parents de l'utilisation des biberons, des tétines artificielles et des suces et des effets de ceux-ci sur l'allaitement.
  8. 10. Assurer des liens fluides entre les services fournis par l'hôpital, les services de santé communautaire et les groupes d'entraide en allaitement.

Code international de commercialisation des substituts du lait maternel de l'OMS

Le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel de l'OMS a été approuvé en 1981. Le Code, ainsi que les résolutions adoptées ultérieurement par l'Assemblée mondiale de la Santé, visent à protéger, à promouvoir et à soutenir l'allaitement maternel en assurant la commercialisation éthique des substituts du lait humain (préparations pour nourrissons), des aliments commercialisés pour remplacer l'allaitement, des biberons et des tétines artificielles, y compris des suces (OMS, 1981).

Le Code comprend ces dix dispositions importantes (CCA, 2024) :

Conseils pratiques pour renseigner les familles sur l'alimentation du nourrisson

Un supplément de vitamine D est recommandé chez les nourrissons allaités

  • Recommander la prise quotidienne d'un supplément de 10 µg (400 UI) de vitamine D chez les nourrissons allaités exclusivement ou partiellement.

Fondement

La prise quotidienne d'un supplément de 10 µg (400 UI) de vitamine D est recommandée, dès la naissance, pour tout nourrisson qui reçoit une quelconque quantité de lait humain. Les bébés nourris uniquement avec des substituts de lait humain (préparations commerciales pour nourrissons) n'ont pas besoin d'un supplément de vitamine D, puisque ces préparations en contiennent déjà.

Les réserves de vitamine D s'épuisent chez les nourrissons qui ne reçoivent pas de suppléments (IOM, 2011). La prise de suppléments de vitamine D chez les nourrissons s'est révélée efficace comme mesure de prévention de la carence en vitamine D et du rachitisme associé à une carence en vitamine D (Lerch et Meissner, 2007).

Le rachitisme se caractérise par une minéralisation insuffisante des tissus osseux. Les signes les plus courants sont une altération de la croissance et une déformation, principalement des os longs. Le lien entre la vitamine D et la santé des os est bien établi (IOM, 2011). Les données probantes indiquent de façon constante qu'il existe un lien entre une faible concentration sanguine de vitamine D (concentration sérique de 25-hydroxyvitamine D [25(OH)D]) et des cas confirmés de rachitisme associé à une carence en vitamine D chez les nourrissons et les enfants (Chung et coll., 2009; IOM, 2011; Tan et coll., 2020; Winzenburg et Jones, 2012).

Au Canada, 87 % des bébés nourris au sein reçoivent un supplément de vitamine D (Weiler et coll., 2024). Toutefois, cette statistique ne tient pas compte des personnes vivant dans les collectivités des Premières Nations. On observe encore des cas de carence en vitamine D au Canada chez les nourrissons qui ne reçoivent pas de suppléments (Irvine et coll., 2022; SCP et ASPC, 2015). Les bébés autochtones qui sont nourris au sein, mais qui ne reçoivent pas le supplément de vitamine D recommandé sont touchés de manière disproportionnée par le rachitisme dû à une carence en vitamine D (Irvine et coll., 2022). Lors des consultations régulières pour des soins, une évaluation du risque permet de déterminer si les nourrissons autochtones présentent un risque élevé de carence en vitamine D.

Les nourrissons allaités qui ont un teint foncé, et qui ne reçoivent pas le supplément recommandé, affichent également des taux plus élevés de rachitisme par carence en vitamine D (Irvine et coll., 2022). Le fait de rappeler aux parents et aux dispensateurs de soins qu'il est important de donner un supplément de vitamine D tous les jours, à raison de 10 µg (400 UI), peut contribuer à l'efficacité de la recommandation (Francis et coll., 2021) et aider à prévenir le rachitisme par carence en vitamine D.

L'apport suffisant en vitamine D a été fixé à 10 µg (400 UI) par jour chez le nourrisson (IOM, 2011). Un supplément quotidien supérieur à l'apport recommandé ne semble avoir aucun avantage supplémentaire pour maintenir la santé osseuse pendant la petite enfance (Gallo et coll., 2013; Gharibeh et coll., 2023).

La prise quotidienne d'un supplément de 10 µg (400 UI) de vitamine D s'avère appropriée chez le nourrisson, peu importe le lieu de résidence au Canada, la saison ou la latitude (IOM, 2011). Les recommandations relatives à l'apport en vitamine D sont fixées en tenant compte d'une exposition minimale au soleil (IOM, 2011). La lumière du soleil stimule la formation de vitamine D dans la peau; elle constitue une source pour l'humain. Selon les pratiques de protection solaire, il faut toutefois éviter d'exposer le nourrisson à la lumière directe du soleil en raison du risque de cancer de la peau, de lésions cutanées et de déshydratation (Santé Canada, 2022).

Chez le nourrisson de moins de six mois, l'apport en vitamine D ne devrait pas excéder l'apport maximal tolérable (AMT) fixé à 25 µg (1 000 UI) par jour. L'AMT n'est pas un apport recommandé (IOM, 2011). Il s'agit de l'apport quotidien moyen le plus élevé qui ne comporte vraisemblablement aucun risque d'effets indésirables (IOM, 2011).

Il n'est pas recommandé à la mère ou au parent qui allaite de prendre un supplément de vitamine D plutôt que de donner celui-ci au nourrisson. La personne qui allaite devrait alors prendre un supplément de vitamine D à un apport supérieur à l'AMT pour elle-même afin que son nourrisson puisse atteindre une concentration sérique de 25(OH)D semblable à celle obtenue en lui donnant directement la dose recommandée (Kazemain et coll., 2023; Tan et coll., 2020). Lorsque la dose dépasse l'AMT, le risque d'effets indésirables augmente pour la personne qui allaite (IOM, 2011).

Conseils pratiques pour renseigner les familles sur l'alimentation du nourrisson

Les premiers aliments complémentaires devraient être riches en fer

  • Recommander la viande, le poisson, les légumineuses, les œufs et les céréales enrichies de fer en tant que premiers aliments complémentaires.

Fondement

Une carence en fer pendant la petite enfance et l'enfance peut avoir de graves effets irréversibles sur la croissance et le développement (Pacifici, 2016). La plupart des nourrissons nés à terme et en santé ont des réserves en fer suffisantes pour combler leurs besoins jusqu'à l'âge de six mois environ (DGAC, 2020). Toutefois, compte tenu de l'épuisement des réserves en fer à cet âge, le lait humain ne peut plus combler à lui seul l'ensemble des besoins nutritionnels associés à la croissance rapide du nourrisson (WHO, 2023a).

À ce stade, il est important d'offrir des aliments riches en fer tout en continuant l'allaitement maternel. Les aliments d'origine animale et végétale riches en fer peuvent être proposés comme premiers aliments. Ces aliments incluent la viande (bœuf, volaille, agneau, chèvre ou gibier), le poisson, les légumineuses (lentilles ou haricots bien cuits, tofu), les œufs et les céréales pour nourrissons enrichies de fer (DGAC, 2020; NNR, 2023; WHO, 2023a). Les premiers aliments peuvent refléter des préférences culturelles et des traditions alimentaires. Il faut préparer, servir et conserver ces aliments de façon sécuritaire afin de réduire le risque d'étouffement et de prévenir les maladies d'origine alimentaire.

Pour de nombreux peuples des Premières Nations, des Inuits et des Métis, les aliments traditionnels ou locaux sont importants pour le bien-être culturel et spirituel (Batal et coll., 2018; Caughey et coll., 2021). Il est important de reconnaître la diversité des traditions et pratiques des différentes communautés autochtones, en plus de comprendre et de respecter la signification culturelle des aliments traditionnels ou locaux. Les aliments traditionnels ou locaux, notamment les animaux locaux (p. ex. l'orignal, l'élan, le cerf, le caribou, le bœuf musqué, l'oie, le canard, le lagopède, le phoque ou le lapin) ou le poisson (p. ex. le saumon, l'eulakane ou la truite), sont une source de nombreux nutriments, dont le fer (Caughey et coll., 2021; EANEPN, 2019). Des études montrent que les jours où l'on consomme des aliments traditionnels ou locaux, l'apport de nombreux nutriments, notamment en fer, est plus élevé (EANEPN, 2019; Kuhnlein et coll., 2004). Chez les Inuits, les aliments traditionnels ou locaux sont associés à un apport plus élevé en protéines et en micronutriments, notamment en fer (Caughey et coll., 2021).

L'introduction d'aliments complémentaires chez le nourrisson devrait être faite vers l'âge de six mois. Le moment approprié d'introduction des aliments complémentaires dépend du nourrisson et tient compte des signes de maturité de celui-ci (DGAC, 2020). Cette introduction peut être faite quelques semaines avant l'âge de six mois ou tout juste après. Une introduction trop précoce des aliments solides diminue la durée de l'allaitement exclusif. Par contre, retarder le début de l'alimentation complémentaire au-delà de six mois augmente le risque de carence en fer (WHO, 2023a). Cela retarde également l'introduction en temps voulu des allergènes alimentaires potentiels (Lutter et coll., 2021).

Même lors de l'introduction d'autres aliments, l'allaitement demeure la principale source de nutriments. Il faut offrir au nourrisson des aliments riches en fer au moins deux fois par jour (WHO, 2023a). La quantité d'aliments offerte devrait être déterminée en fonction de l'appétit de l'enfant et des signes de satiété observés (Elorriaga et coll., 2021; WHO, 2023a).

On peut aussi leur donner de l'eau dans une tasse ouverte au fur et à mesure de l'introduction des aliments complémentaires.

Si des céréales pour nourrissons enrichies de fer sont introduites dans l'alimentation, conseillez aux parents et aux dispensateurs de soins d'en offrir une variété. Cela réduit ainsi l'exposition du nourrisson à des contaminants chimiques comme l'arsenic. Les concentrations d'arsenic dans les aliments vendus au Canada sont généralement faibles. Cependant, l'offre d'une variété d'aliments complémentaires nutritifs permet de réduire l'exposition du nourrisson.

Certains poissons suscitent plus de préoccupations, car ils peuvent contenir du mercure. Il existe des conseils précis destinés aux nourrissons pour limiter leur consommation.

Conseils pratiques pour renseigner les familles sur l'alimentation du nourrisson

Offrir au nourrisson des allergènes alimentaires possibles lors de l'introduction d'aliments complémentaires peut aider à prévenir le développement d'allergies alimentaires

  • Recommander l'introduction fréquente d'allergènes alimentaires possibles parmi les premiers aliments complémentaires.

Fondement

Au Canada, environ 6 % des enfants de moins de 18 ans ont une allergie alimentaire probable (Clarke et coll., 2020; Santé Canada, 2020).

L'introduction des œufs et des arachides parmi les premiers aliments complémentaires, à l'âge de six mois environ, est considérée comme une approche efficace, étayée par des données probantes, pour prévenir les allergies à ces aliments médiées par les immunoglobulines E (IgE) (DGAC, 2020; Kakieu Djossi et coll., 2022; Perkin et coll., 2016). Les données probantes appuient particulièrement cette recommandation pour les nourrissons à risque élevé de développer des affections allergiques (Abrams et coll., 2020). Toutefois, selon le consensus actuel, cette recommandation est également bénéfique pour prévenir l'allergie alimentaire médiée par les IgE chez le nourrisson qui présente un faible risque (SCP, 2021).

Pour déterminer si le nourrisson est prêt, sur le plan du développement, à recevoir des aliments solides, les aliments complémentaires riches en fer devraient être introduits avant les allergènes alimentaires potentiels (Togias et coll., 2017).

Il est possible d'introduire d'éventuels aliments allergènes sur jours consécutifs. Les parents et les dispensateurs de soins peuvent ainsi surveiller les signes de réactions causées par des allergies alimentaires. Après l'introduction réussie d'un allergène alimentaire potentiel, ils devraient continuer de l'offrir régulièrement, au moins une fois par semaine, afin de maintenir la tolérance de l'enfant (Abrams et coll., 2023). Pour réduire le risque d'étouffement et d'aspiration, il faut offrir des aliments dont la texture et la taille conviennent à l'enfant.

Hormis les œufs et les arachides, on ne dispose pas actuellement de données suffisantes pour recommander ou déconseiller l'introduction d'autres allergènes alimentaires potentiels parmi les premiers aliments complémentaires pour la prévention des allergies. Parmi les autres aliments qui provoquent généralement des réactions allergiques, mentionnons le lait de vache, le blé, le soya, les fruits à coque, les graines de sésame et les graines de moutarde, le poisson, les crustacés et les mollusques. Ces aliments devraient être introduits selon les préférences des parents et les normes culturelles. Même s'il est possible d'introduire le lait de vache comme aliment complémentaire vers l'âge de six mois, il ne doit pas être un substitut du lait humain avant l'âge de neuf à douze mois.

Il existe d'autres types d'allergies alimentaires non médiées par les IgE (Abrams et coll., 2021). Pour en savoir plus, consultez le document intitulé L'évaluation et la prise en charge des allergies alimentaires non induites par les IgE.

Conseils pratiques pour renseigner les familles sur l'alimentation du nourrisson

Il est important de surveiller régulièrement la croissance du nourrisson pour évaluer son état de santé et son état nutritionnel

Fondement

La surveillance régulière de la croissance du nourrisson permet de détecter certains problèmes de nutrition ou de santé à un stade précoce, c'est-à-dire au moment où les mesures correctives se révèlent les plus efficaces (Énoncé conjoint, 2010). La surveillance de la croissance nécessite des mesures anthropométriques précises, un équipement et des techniques appropriés, ainsi que la consignation cohérente et précise des mesures sur une courbe de croissance adaptée à l'âge et au sexe du nourrisson (Énoncé conjoint, 2010). Les mesures sérielles du poids, de la taille et de la circonférence de la tête devraient faire partie des visites d'enfants bien portants prévues. Dans le cadre des consultations d'enfants malades, la prise de mesures doit être effectuée chez les nourrissons qui ne se rendent pas régulièrement chez le médecin pour des consultations d'enfants bien portants (Énoncé conjoint, 2010).

Les Normes de croissance de l'OMS sont établies à partir de la croissance observée chez des nourrissons en santé allaités « vivant dans des conditions susceptibles de favoriser le développement complet de leur potentiel génétique de croissance » (WHO, 2006). Ces normes de croissance représentent le modèle normatif de croissance chez le nourrisson et le jeune enfant, peu importe l'origine ethnique et le mode d'alimentation (Énoncé conjoint, 2010).

Les Diététistes du Canada, la Société canadienne de pédiatrie, le Collège des médecins de famille du Canada, l'Association canadienne des infirmières et infirmiers en santé communautaire et le Groupe canadien d'endocrinologie pédiatrique ont adopté – et adapté – les Normes de croissance de l'OMS au Canada. On peut se procurer les courbes de croissance, les guides d'interprétation à l'intention des professionnels de la santé ainsi que des renseignements à l'intention des parents et des dispensateurs de soins auprès des Diététistes du Canada et de la Société canadienne de pédiatrie.

L'évaluation de la croissance du nourrisson à l'aide des courbes de croissance de l'OMS pour le Canada exige plusieurs mesures, prises au fil du temps. L'interprétation du profil de croissance doit comprendre des évaluations cliniques, développementales et comportementales, ainsi qu'une évaluation de l'alimentation.

La surveillance de la croissance est un outil de dépistage faisant partie de l'évaluation des soins de santé primaires pour les nourrissons et les enfants. Avant de proposer toute modification de l'alimentation ou certains examens invasifs, il faut tenir compte de l'ensemble des facteurs suivants :

Les enquêtes et les interventions devraient se concentrer sur la détermination et la résolution des problèmes de santé ou de nutrition. S'il n'y en a pas, la tâche consistera alors à rassurer les parents et les dispensateurs de soins (SCP, 2023).

Conseils pratiques pour renseigner les familles sur l'alimentation du nourrisson

La plupart des problèmes de santé observés chez le nourrisson ne nécessitent pas une modification de l'alimentation

  • Expliquer qu'une modification de l'alimentation est peu ou pas efficace dans le traitement des coliques infantiles.
  • Expliquer les variations importantes de l'évacuation intestinale normale. La constipation véritable est rare.
  • Rassurer les parents et les dispensateurs de soins quant au reflux gastro-œsophagien ou « régurgitation » en expliquant qu'il s'agit d'un phénomène fréquent qui nécessite rarement un traitement.
  • Administrer une thérapie de réhydratation orale pour traiter une déshydratation légère à modérée résultant d'une gastroentérite aiguë tout en continuant l'allaitement maternel.

Fondement

Certains symptômes et comportements observés chez le nourrisson pendant les six premiers mois donnent parfois lieu à des interventions inutiles pouvant compromettre l'alimentation d'un bébé allaité exclusivement. Malheureusement, de nombreuses pratiques encore utilisées dans de tels cas ne s'appuient sur aucune donnée probante et peuvent même être dangereuses. Il n'est généralement pas avantageux de modifier le mode d'alimentation du nourrisson, d'interrompre l'allaitement maternel, de le compléter par une préparation pour nourrissons ou encore de restreindre l'alimentation de la personne qui allaite pour traiter de tels problèmes.

Les professionnels de la santé devraient être renseignés sur les importantes variations du comportement normal des bébés, comme la fréquence et la durée des pleurs, la régularité de l'évacuation intestinale et l'ampleur des régurgitations. Une évaluation de l'allaitement permet d'assurer la protection, la promotion et le soutien de l'allaitement maternel malgré ces difficultés. Elle peut accroître la confiance en soi, aider à appliquer des techniques d'alimentation basées sur des signaux et à reconnaître quand un nourrisson s'alimente bien (ASPC, 2019).

Coliques infantiles

En général, les coliques infantiles atteignent leur maximum vers l'âge de six semaines et disparaissent au bout de trois à six mois (Johnson et coll., 2015). Les coliques entraînent de l'irritabilité, de l'agitation ou des pleurs qui se déclenchent et se terminent sans cause apparente; elles ne semblent entraîner aucun retard de croissance chez le nourrisson. Les coliques toucheraient entre 10 et 40 % des nourrissons, selon la définition qui en est donnée (Johnson et coll., 2015). On définit souvent les coliques comme des épisodes de trois heures ou plus par jour, signalés par le parent ou le dispensateur de soins, qui se manifestent au moins trois jours par semaine, pendant au moins trois jours de la semaine précédente (Zeevenhooven et coll., 2017).

On ignore l'étiologie des coliques infantiles. Elles auraient plusieurs causes indépendantes, notamment :

Aucun élément de preuve ne permet de conclure que l'élimination des protéines du lait de vache, que ce soit des préparations pour nourrissons ou de l'alimentation de la mère ou du parent qui allaite, soit viable ou efficace (Benninga et coll., 2016).

Certaines données semblent indiquer qu'une supplémentation en Lactobacillus reuteri peut être envisagée pour réduire les symptômes de coliques (Schneider et Sant'Anna, 2022; Zermiani et coll., 2021). Cependant, les rares données sur l'efficacité de ces suppléments à soulager les symptômes de coliques méritent d'être soupesées par rapport à leur coût financier (Schneider et Sant'Anna, 2022).

Bien que les coliques infantiles se résolvent d'elles-mêmes, elles peuvent causer beaucoup de stress chez les parents et les dispensateurs de soins. C'est pourquoi elles donnent souvent lieu à diverses interventions d'ordre comportemental, nutritionnel ou pharmacologique. Peu de ces interventions ont été validées par des essais bien conçus.

Les professionnels de la santé devraient avant tout rassurer les parents et les dispensateurs de soins en leur expliquant que les coliques disparaissent habituellement d'elles-mêmes vers l'âge de quatre mois (Johnson et coll., 2015). Ils devraient fournir des conseils et des encouragements. Ils devraient aussi vérifier que ces personnes bénéficient d'un soutien suffisant et les aiguiller au besoin. Parmi les moyens généralement utilisés pour calmer les bébés ayant des coliques, mentionnons le contact peau à peau, les câlins, le bercement, les caresses et les massages et les ajustements de la position du bébé.

Constipation

Les parents et les dispensateurs de soins expriment fréquemment des préoccupations quant aux habitudes d'évacuation intestinale du nourrisson. La fréquence d'évacuation des selles varie considérablement pendant la petite enfance. Pendant le premier ou les deux premiers jours, le nourrisson expulse du méconium, à savoir des selles vert foncé, presque noires. Les selles deviennent plus pâles par la suite.

Les nourrissons allaités ont en moyenne trois selles jaunes molles par jour (den Hertog, 2012; Moretti et coll., 2019). Certains bébés ont une évacuation intestinale chaque fois qu'on les nourrit. Après les quatre à six premières semaines, certains bébés en santé qui sont allaités ont parfois des selles tous les trois ou quatre jours seulement ou même moins fréquemment (Tabbers et coll., 2014).

Bien que les nourrissons allaités qui reçoivent une quantité suffisante de lait aient parfois des selles peu fréquentes, la constipation est extrêmement rare (Benninga et coll., 2016; Zeevenhooven et coll., 2017). On observe une évacuation intestinale normale même lorsque le bébé semble éprouver un malaise extrême et qu'il a le visage rouge et tendu lors de la défécation. Cette grande variation de la fréquence et de la consistance « normale » des selles chez le nourrisson est souvent mal interprétée; elle peut entraîner un diagnostic erroné de constipation et une intervention inappropriée.

Pour rassurer les parents et les dispensateurs de soins à cet égard, on peut leur expliquer que l'évacuation intestinale se situe dans les limites normales lorsque le bébé a une croissance normale et qu'on n'observe aucun signe d'obstruction ou d'entérocolite (Benninga et coll., 2016; Tabbers et coll., 2014). Le recours à des remèdes maison, comme le sirop de maïs ou l'eau additionnée de cassonade, n'est pas recommandé chez les nourrissons de moins de six mois.

Reflux ou régurgitation

On définit le reflux gastro-œsophagien comme le passage du contenu gastrique dans l'œsophage, avec ou sans régurgitation. Il s'agit d'un processus physiologique normal qui peut se produire plusieurs fois par jour chez un nourrisson en santé (Zeevenhooven et coll., 2017). Environ la moitié des bébés de trois à quatre mois en santé régurgitent au moins une fois par jour (Rosen et coll., 2018).

On parle de reflux gastro-œsophagien (RGO) pathologique uniquement en présence de complications ou de symptômes incommodants (Rosen et coll., 2018). La plupart des nourrissons qui régurgitent ne présentent aucun symptôme ou complication; ils n'ont besoin d'aucun traitement. Il suffit de renseigner les parents et les dispensateurs de soins à cet égard pour les rassurer et insister sur le fait de ne pas interrompre l'allaitement. En fait, l'allaitement maternel exclusif est associé à un reflux moins important par rapport à l'utilisation du biberon (Chen et coll., 2017).

Lorsqu'on soupçonne un reflux pathologique chez un nourrisson, il faut l'aiguiller vers un médecin expérimenté en matière de diagnostic et de traitement.

Gastroentérite aiguë

On définit généralement la gastroentérite aiguë comme une diarrhée, c'est-à-dire un ramollissement des selles (selles très molles ou liquides) et/ou une augmentation de la fréquence d'évacuation par rapport à ce qui est normal pour le nourrisson. Elle peut être accompagnée ou non de fièvre ou de vomissements (Guarino et coll., 2014). Au Canada, la gastroentérite aiguë est habituellement liée à une infection virale, le rotavirus étant la cause la plus fréquente de gastroentérite grave (ASPC, 2023). L'allaitement maternel réduit le risque d'infections gastro-intestinales chez le nourrisson (Guarino et coll., 2014; Hartman et coll., 2019).

La déshydratation est la principale préoccupation entourant la gastroentérite aiguë. Le degré de déshydratation reflète souvent la gravité de la maladie. En cas de déshydratation légère à modérée, il faut commencer sans tarder une thérapie par réhydratation orale (Hartman et coll., 2019; Leung et coll., 2006). Il faut poursuivre l'allaitement pendant la thérapie par réhydratation puisqu'il a été démontré que celui-ci réduisait la gravité et la durée de la diarrhée causée par le rotavirus (Guarino et coll., 2014; Hossain et Mihrshahi, 2022; Leung et Hon, 2021). Les nourrissons atteints de déshydratation grave doivent recevoir une réhydratation intraveineuse en milieu hospitalier.

Conseils pratiques pour renseigner les familles sur l'alimentation du nourrisson

L'allaitement maternel est rarement contre-indiqué

  • Recommander l'allaitement maternel, sauf dans les cas où il est préférable de ne pas allaiter et de recourir à l'alimentation de substitution, par exemple, lorsque la mère ou le parent ayant donné naissance est porteur du virus de l'immunodéficience humaine (VIH).
  • Recommander l'allaitement maternel, sauf dans les cas où il est préférable de ne pas allaiter et de recourir à l'alimentation de substitution, de façon temporaire, par exemple, la consommation de substances, des lésions sur les seins dues à l'herpès et la chimiothérapie ou la radiothérapie.

Fondement

La galactosémie de type 1 est l'un des rares cas où le nourrisson ne peut pas tolérer le lait humain (CCA, 2021a; Walker, 2014; WHO et UNICEF, 2009). Il existe aussi quelques rares situations où la mère ou le parent ayant donné naissance devrait éviter d'allaiter, que ce soit de manière temporaire ou permanente (CCA, 2021a; OMS, 2023b; WHO et UNICEF, 2009; WHO et UNICEF, 2016).

Conditions pouvant justifier l'évitement permanent de l'allaitement

Le counseling sur les risques de transmission du VIH pendant la grossesse et l'allaitement est un volet important des soins prénataux précoces (Khan et coll., 2023).

Le VIH peut être transmis à un nourrisson pendant l'allaitement (WHO, 2008). Au Canada, l'évitement permanent de l'allaitement maternel et l'alimentation de substitution exclusive restent les recommandations de choix pour l'alimentation des nourrissons nés de personnes vivant avec le VIH. En effet, l'alimentation de substitution sûre est accessible, et c'est la seule stratégie qui élimine complètement le risque de transmission du VIH (Khan et coll., 2023). Cette recommandation va dans le sens de celle de l'OMS dans les pays où des substituts acceptables du lait maternel sont disponibles (Moore et Allen, 2019; WHO et UNICEF, 2016).

Les données montrent que le strict respect des traitements antirétroviraux peut réduire considérablement, sans toutefois l'éliminer, le risque de transmission du VIH par l'allaitement (Khan et coll., 2023; Powell et coll., 2023; WHO et UNICEF, 2016; WHO, 2021b). Une approche individualisée et pluridisciplinaire de l'allaitement dans certaines circonstances, notamment le respect rigoureux d'un traitement antirétroviral, émerge dans de nombreux pays à revenu élevé (Khan et coll., 2023). Les mères et les parents vivant avec le VIH devraient recevoir des renseignements axés sur le patient et fondés sur des données probantes afin qu'ils puissent prendre des décisions éclairées. Les personnes qui choisissent d'allaiter auront besoin de stratégies globales de soins cliniques pour la mère et l'enfant ainsi que d'un soutien continu pendant toute la durée de l'allaitement (Khan et coll., 2023). À l'heure actuelle, l'alimentation de substitution exclusive demeure la recommandation de choix pour les nourrissons nés de femmes ou de personnes vivant avec le VIH au Canada (Khan et coll., 2023).

Les mères et les parents ayant donné naissance qui sont infectés par le virus T-lymphotrope humain de type 1 ou 2 peuvent aussi transmettre le virus à leur enfant par l'allaitement; l'alimentation de substitution exclusive est donc recommandée (Bryan et Tadi, 2024; OMS, 2023b).

Conditions pouvant justifier l'évitement temporaire de l'allaitement

La plupart des affections sont compatibles avec l'allaitement, mais certaines peuvent nécessiter une alimentation de substitution temporaire. L'herpès peut être transmis à partir de lésions sur les seins qui pourraient être en contact avec la bouche du bébé (WHO et UNICEF, 2009). Le nourrisson ne devrait pas être allaité ni recevoir du lait provenant d'un sein infecté tant que les lésions actives ne sont pas guéries. Il peut cependant être allaité ou recevoir du lait d'un sein non infecté.

Les mères et les parents ayant donné naissance qui sont infectés par le virus de l'hépatite B (VHB) ou le virus de l'hépatite C (VHC) peuvent allaiter sans danger. Cependant, les deux virus peuvent être transmis par des mamelons fissurés et qui saignent. Il faut interrompre temporairement l'allaitement ou la consommation de lait provenant d'un sein infecté jusqu'à ce que les mamelons soient guéris (Bitnun et SCP, 2021; CDC, 2024; Macdonald et CPS, 2006). La mère ou le parent qui allaite et qui est atteint d'une tuberculose contagieuse doit éviter tout contact étroit avec le nourrisson et ne pas l'allaiter. Toutefois, en l'absence de mastite tuberculeuse, le lait exprimé peut être donné au nourrisson (Kimberlin et coll., 2024).

Il faut parfois interrompre temporairement l'allaitement, au moins pendant la durée du traitement, lorsque la mère ou le parent prend certains médicaments ou reçoit certains traitements, comme des antimétabolites, des médicaments de chimiothérapie ou des isotopes radioactifs (Briggs et coll., 2021; Hale et Krutsch, 2023; Johnson et coll., 2020; Sachs et coll., 2013).

Si certains médicaments sont contre-indiqués pendant l'allaitement, bon nombre d'entre eux peuvent cependant être utilisés en toute sécurité, car ils sont peu excrétés dans le lait humain et n'ont que peu ou pas d'effet sur le bien-être du nourrisson ou sur la production de lait (Grueger, 2013; CDC, 2025). La plupart des antibiotiques, des médicaments contre le diabète, des antidépresseurs et des médicaments en vente libre comme l'acétaminophène ou l'ibuprofène sont considérés comme sûrs (Briggs et coll., 2021; Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee et coll., 2018; Hale et Krutsch, 2023; National Institute of Child Health and Human Development, 2023; Sriraman et coll., 2015). Si un médicament est contre-indiqué, il existe souvent un autre médicament compatible avec l'allaitement. Les professionnels de santé devraient discuter des bienfaits et des risques liés à l'utilisation de tout médicament pendant l'allaitement. La prise de pseudoéphédrine devrait être évitée, car une seule dose peut réduire considérablement la production de lait (National Institute of Child Health and Human Development, 2020).

Même si un médicament n'est pas contre-indiqué pendant l'allaitement, son innocuité peut ne pas être totalement établie en raison d'un manque d'information. Les fournisseurs de soins de santé devraient consulter la monographie de produit canadienne figurant dans la Base de données sur les produits pharmaceutiques ou toute autre ressource comme la Drugs and Lactation Database (LactMed®). La décision d'interrompre l'allaitement ou la prise d'un médicament doit tenir compte de l'importance du médicament pour la santé de la mère ou du parent qui allaite et le risque possible pour le nourrisson.

Il faut aider les parents qui consomment des substances à prendre des décisions éclairées pendant la grossesse et l'allaitement. La consommation de substances peut avoir des effets sur les nourrissons allaités et nuire à la capacité des parents de s'occuper de leur enfant (Sachs et coll., 2013). Dans la mesure du possible, il faut inciter les parents à éviter de prendre des substances pendant l'allaitement afin de réduire au minimum les dommages possibles pour le nourrisson. Si la réduction ou l'arrêt de la consommation de substances s'avère difficile, les fournisseurs de soins de santé peuvent offrir des conseils sur l'importance de l'allaitement et sur les risques éventuels de certaines substances pour le nourrisson et la production de lait. Des stratégies permettant de surmonter ces obstacles devraient être proposées avec compassion et sans jugement. Pour les parents qui consomment des substances ou qui présentent un trouble lié à la consommation de substances, la décision d'allaiter est compliquée et nécessite une approche centrée sur le patient qui tient compte de la santé du parent et du nourrisson, ainsi que de la substance en cause (Harris et coll., 2023). Pour obtenir des renseignements sur la consommation de substances pendant l'allaitement, consultez la base de données Drugs and Lactation Database (LactMed®) (en anglais seulement) et le site Web Centre IMAGe.

Les mères et les parents qui allaitent devraient bénéficier d'un soutien pour pouvoir maintenir la production de lait pendant une interruption temporaire. L'expression fréquente et efficace du lait est nécessaire pour en maintenir la production. Le lait peut être exprimé manuellement ou à l'aide d'un tire-lait manuel ou électrique. Quelle que soit la méthode utilisée, il est important d'apprendre à exprimer le lait manuellement. Ainsi, la personne pourra le faire où qu'elle soit pour soulager la pression ou exprimer son lait si elle ne dispose pas d'un tire-lait. Les familles devraient être encouragées à collaborer avec un spécialiste de l'allaitement en vue d'élaborer le meilleur plan de soins visant à appuyer leur choix en matière d'alimentation du nourrisson.

Conseils pratiques pour renseigner les familles sur l'alimentation du nourrisson

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