Section 5-2 : Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement – Prise en charge et traitement d’infections spécifiques – Infections à Chlamydia

Le chapitre révisé en 2016 Diagnostic en laboratoire des infections transmissibles sexuellement et le Sommaire des mises à jour pour 2016 contiennent les informations importantes relatives à ce chapitre. Ils devraient être utilisés en conjonction avec le chapitre 2010 afin d'assurer que les recommandations les plus récentes soient mises en œuvre dans votre pratique.

Section 5 - Prise en charge et traitement d’infections spécifiques

Infections à Chlamydia

(Pour en savoir plus sur la lymphogranulomatose vénérienne, voir les chapitres « Ulcérations génitales » et « Lymphogranulomatose vénérienne »)

Étiologie

  • Infection causée par Chlamydia trachomatis, sérotypes D à K.

Épidémiologie

  • Le nombre de cas signalés au Canada et ailleurs dans le monde est en hausse depuis 1997Note de bas de page 1.
  • Selon les données préliminaires plus de 65 000 cas ont été signalés au Canada en 2006 (202 cas par 100 000 personnes).Note de bas de page 2 
  • La chlamydiose touche de manière disproportionnée les adolescents et les jeunes adultes sexuellement actifs. Le nombre de cas signalés est le plus élevé chez les personnes âgées de 15 à 24 ans, les deux tiers des cas signalés à l’échelle nationale appartenant à ce groupe d’âgeNote de bas de page 2.
  • L’infection est sous-diagnostiquée, car la majorité des personnes infectées sont asymptomatiquesNote de bas de page 3 Note de bas de page 4 Note de bas de page 5 Note de bas de page 6 Note de bas de page 7 Note de bas de page 8 .
  • Le sous-dépistage est un problème chez les hommes et les femmes exposés à un risque élevé d’infection. Les hommes, un réservoir oublié de l’infection, consultent moins souvent un médecin pour un examen médical Note de bas de page 9 Note de bas de page 10 Note de bas de page 11 .
  • La période d’incubation habituelle séparant le moment de l’exposition et l’apparition des symptômes est de deux à trois semaines en moyenne, mais peut aller jusqu’à six semaines.
  • Non traitée, l’infection persiste pendant de nombreux mois.
  • Les personnes infectées par N. gonorrhœae sont souvent co-infectées par C. trachomatisNote de bas de page 12 Note de bas de page 13 .
  • Facteurs de risque :
    • un contact sexuel avec une personne infectée par Chlamydia trachomatis;
    • un nouveau partenaire sexuel ou plus de deux partenaires sexuels au cours de l’année précédente;
    • des antécédents d’infections transmissibles sexuellement (ITS);
    • les populations vulnérables, comme les utilisateurs de drogues injectables, les personnes incarcérées, les travailleurs de l’industrie du sexe et les jeunes de la rue, etc. (voir la section « Populations spécifiques »).

Prévention et contrôle

Il est possible de prévenir l’infection et ses séquelles en prenant les mesures suivantes :

Manifestations

Tableau 1. Signes et symptômes Note de bas de page 36
Femmes Hommes Nouveau-nés et nourrissons
  • Infection le plus souvent asymptomatique
  • Cervicite
  • Pertes vaginales
  • Dysurie
  • Douleurs abdominales basses
  • Saignement vaginal anormal
  • Dyspareunie
  • Conjonctivite
  • Rectite (souvent asymptomatique)
  • Infection souvent asymptomatique
  • Écoulement urétral
  • Urétrite
  • Picotement urétral
  • Dysurie
  • Douleur testiculaire
  • Conjonctivite
  • Rectite (souvent asymptomatique)
  • Conjonctivite chez les nouveau-nés
  • Pneumonie chez les nourrissons âgés de < 6 mois
Tableau 2. Principales séquelles
Femmes Hommes
  • Atteinte inflammatoire pelvienne (AIP)
  • Grossesse ectopique
  • Infertilité
  • Douleur pelvienne chronique
  • Syndrome de Reiter
  • Orchi-épididymite
  • Syndrome de Reiter

Diagnostic

Diagnostic de laboratoire

(Pour plus d’information, voir le chapitre « Diagnostic en laboratoire des infections transmissibles sexuellement »).

  • Les résultats dépendent fortement du type de tests effectués, du prélèvement et des conditions de transport des échantillons, ainsi que de l’expertise du laboratoire. Il convient de consulter votre laboratoire local pour savoir quels tests sont offerts et quelle est leur performance.
  • Les TAAN (p. ex., la réaction de polymérase en chaîne [PCR] et l’amplification médiée par la transcription [TMA]) sont plus sensibles et spécifiques que la mise en culture, que l’essai immuno-enzymatique (EIA) ou que l’immunofluorescence directe (IFD). Dans les contextes non médico-légaux, les TAAN devraient dans la mesure du possible être utilisés avec des échantillons d’urine, de l’urètre ou du col utérin. Le sang et le mucus nuisent à la performance du TAAN et peuvent donner lieu à des résultats faussement négatifs; une culture est donc recommandée dans ces cas.
  • Autrefois, les échantillons vaginaux étaient proscrits pour le diagnostic des ITS, sauf dans la prise en charge des vulvo-vaginites, des vaginoses bactériennes et des cas d’abus sexuel d’un enfant. Des données plus récentes démontrent que les TAAN permettent de déceler autant, sinon davantage de cas de C. trachomatis, de N. gonorrhœae et de Trichomonas vaginalis chez les femmes à l’aide d’écouvillonnages vaginaux qu’avec des écouvillonnages du col, de l’urètre ou un échantillon d’urineNote de bas de page 37. Vérifiez auprès de votre laboratoire s’il offre cette option. (voir la section Prélèvement d’échantillons dans le présent chapitre)
  • Il existe des données prometteuses sur l’emploi d’écouvillonnages rectaux et oraux pour déceler C. trachomatis et N. gonorrhœæ au moyen des tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN) et des essais cliniques courants sont entamés par le National Institutes of Health des États-Unis. (voir la section Prélèvement d’échantillons)
  • À l’heure actuelle, la culture est la seule méthode recommandée pour les échantillons prélevés dans la gorge.
  • Grâce à sa nature non-invasive, le TAAN des urines est l’analyse idéale pour le dépistage des femmes ou jeunes femmes asymptomatiques, à qui il n’est pas nécessaire de faire passer un examen pelvien pour d’autres raisons. Cependant, un examen physique demeure essentiel, et le prélèvement d’échantillons au moyen de méthodes plus invasives peut être requis à des fins diagnostiques pour les personnes symptomatiques.
  • Un TAAN postexposition peut être effectué au moment de la consultation sans attendre 48 heures, ceci est basé sur une opinion d’experts, qui suppose que les TAAN peuvent déceler l’inoculum (ADN ou ARN).
  • Certains TAAN permettent de détecter l’infection à C. trachomatis et à N. gonorrhoeae à partir d’un seul échantillon.
  • La culture est la méthode privilégiée dans les cas médico-légaux, mais les TAAN pourraient être appropriés à condition que les résultats positifs soient confirmés. La confirmation peut être effectuée au moyen d’un TAAN utilisant une série d’autres amorces ou par les techniques de séquençage de l’ADN.
  • La détection des IgM dirigées contre C. trachomatis est utile pour le diagnostic de la pneumonie à C. trachomatis chez les nourrissons de moins de 3 mois.
  • Une sérologie n’est pas utile pour le diagnostic des infections génitales aiguës à C. trachomatis.

Prélèvement d’échantillons

Sites possibles de prélèvement d’échantillons :

  • Col utérin chez les femmes pubères ou plus âgées pour un TAAN
    • Dans le cas des femmes ayant subi une ablation chirurgicale du col utérin :
      • l’urine ou un écouvillonnage urétral pour un TAAN,

        OU
      • écouvillonnage vaginal pour une mise en culture ou un TAAN (voir la section Diagnostic de laboratoire dans le présent chapitre).

        OU
      • écouvillonnage rectal pour une mise en culture ou un TAAN (voir la section Diagnostic de laboratoire dans le présent chapitre).
  • Pour les hommes, un écouvillonnage urétral pour un TAAN (il est préférable que le patient n’ait pas uriné depuis au moins 2 heures, mais si ce n’est pas le cas, cela ne devrait pas empêcher de procéder au test).
  • TAAN de l’urine, culture d’un écouvillonnage vaginal et rectal chez les filles impubères.
  • TAAN de l’urine pour les femmes et les hommes de tous âges :
    • à tout moment de la journée,
    • premiers 10 à 20 ml d’urine (pas l’urine du milieu du jet),
    • il est préférable que le patient n’ait pas uriné depuis au moins 2 heures, mais si ce n’est pas le cas, cela ne devrait pas empêcher de procéder aux analyses.
  • Prélèvements d’échantillons endométriaux ou tubaires par biopsie pour des TAAN chez les femmes qui subissent une laparoscopie dans le cadre d’évaluation pour une atteinte inflammatoire pelvienne (AIP).
  • Écouvillonnage de la conjonctive pour une mise en culture, une analyse par EIA ou IFD.
  • Prélèvement naso-pharyngé par aspiration pour une mise en culture chez les nourrissons âgés de moins de 6 mois.
  • Prélèvements oro-pharyngés et rectaux si requis.

Pour plus d’information sur le transport des échantillons, voir le chapitre « Diagnostic en laboratoire des infections transmissibles sexuellement ».

Prise en charge

  • L’évaluation clinique devrait dépendre des symptômes et des signes présentés par le patient, ainsi que de ses antécédents sexuels.
  • Le traitement contre Chlamydia trachomatis est indiqué dans les cas suivants :
    • test positif de C. trachomatis;
    • après avoir diagnostiqué un syndrome compatible avec une infection à C. trachomatis, sans attendre les résultats des tests de détection de C. trachomatis;
    • diagnostic d’une infection à C. trachomatis chez un partenaire sexuel;
    • cotraitement empirique lorsqu’un diagnostic d’infection à N. gonorrhœae est posé avant l’obtention des résultats des tests de dépistage de C. trachomatis à cause de la probabilité élevée de coinfection (20 à 42 %)Note de bas de page 12,Note de bas de page 13 et de l’éventualité d’avoir des résultats faussement négatifs, surtout avec les méthodes autres que les TAAN.

Traitement

Adultes (à l’exception des femmes enceintes ou qui allaitent) : Infection urétrale, endocervicale, rectale, conjonctivale

(Pour en savoir plus sur l’atteinte inflammatoire pelvienne, voir le chapitre « Atteintes Inflammatoires Pelviennes ». Pour en savoir plus sur l’épididymite, voir le chapitre « Épididymite »).

Tableau 3. Adultes (à l’exception des femmes enceintes ou qui allaitent) : traitement en cas d’infection urétrale, endocervicale, rectale, conjonctivale
Traitement privilégié Autre traitement
  • Doxycycline, 100 mg, p.o., 2 f.p.j., pendant 7 jours [A-l]

    OU
  • Azithromycine, 1 g, p.o., en dose unique si l’adhérence au traitement n’est pas garantieFootnote a[A-l]
  • Ofloxacine, 300 mg, p.o., 2 f.p.j., pendant 7 jours [B-ll]

    OU
  • Érythromycine, 2 g/jour, p.o., en doses fractionnées, pendant 7 joursFootnote b [B-ll]

    OU
  • Érythromycine, 1 g/jour, p.o., en doses fractionnées, pendant 14 joursFootnote b [B-l]
Enfants
  • Si utilisé seul, un traitement topique n’est PAS adéquat pour traiter la conjonctivite et n’est pas nécessaire quand un traitement systémique est administré.
  • L’usage de l’érythromycine chez les nourrissons âgés de moins de 6 semaines a été associé à une sténose pylorique hypertrophique infantile (SPHI)Note de bas de page 63 Note de bas de page 64 Note de bas de page 65 Note de bas de page 66 . Le risque de sténose pylorique hypertrophique infantile (SPHI) lié aux autres macrolides (p. ex., azithromycine, clarithromycine) est inconnu. Il faut expliquer aux parents les risques et les bienfaits associés à l’usage d’érythromycine chez les nourrissons de cet âge. Lorsqu’on utilise l’érythromycine chez ces nourrissons, il est important de surveiller tout signe ou symptôme de SPHI. Toute SPHI survenant après l’utilisation d’érythromycine devrait être signalée au Programme canadien de surveillance des effets indésirables des médicaments au 1-866-234-2345.
  • Il est possible d’éviter le traitement des nourrissons âgés de moins de 6 semaines contre C. trachomatis en soumettant les femmes enceintes à des tests de dépistage et à un traitement avant l’accouchement.
  • La doxycycline est contre-indiquée chez les enfants âgés de moins de 9 ans.
  • Les quinolones ont été associées à des dommages articulaires chez de jeunes animaux. Ces changements articulaires n’ont pas été clairement attribués à l’administration de quinolones aux enfants. Leur innocuité chez les enfants n’a pas été établie. Les quinolones ne devraient pas être administrées aux patients impubères. L’expérience sur l’emploi de ces agents chez les patients âgés de moins de 18 ans est limitée.
Tableau 4. Enfants
Première semaine de vie > 1 semaine à 1 mois > 1 mois à < 9 ans 9 à 18 ans

Notes :

  • Il est essentiel que les nouveau-nés dont la mère est infectée passent un test de dépistage de C. trachomatis et soient traités si leurs résultats sont positifs. Il faut les surveiller de près pour vérifier tout signe d’infection à Chlamydia trachomatis (p. ex., conjonctivite, pneumopathie inflammatoire). La prophylaxie n’est pas recommandée à moins que le suivi ne soit pas garanti.
  • Chez tous les enfants impubères, un test de contrôle devraient être effectué de trois à quatre semaines après la fin du traitement.

Nourrissons de ≤ 2 000 g :

  • Érythromycine, 20 mg/kg/jour, p.o., en doses fractionnées, pendant au moins 14 joursFootnote aFootnote b [B-ll]
  • Nourrissons de > 2 000 g :
  • Érythromycine, 30 mg/kg/jour, p.o., en doses fractionnées, pendant au moins 14 joursFootnote aFootnote b [B-ll]
  • Érythromycine, 40 mg/kg/jour, p.o., en doses fractionnées, pendant au moins 14 joursFootnote aFootnote b [B-ll]
  • Azithromycine, 12 à 15 mg/kg (max. : 1 g), p.o., en dose unique [B-ll]

Autres traitements :

  • Érythromycine, 40 mg/kg/jour, p.o., en doses fractionnées (max. : 500 mg, 4 f.p.j., pendant 7 jours ou 250 mg, 4 f.p.j., pendant 14 jours)Footnote aFootnote b [B-ll]

    OU
  • Sulfaméthoxazole, 75 mg/kg/jour, p.o., en doses fractionnées (max. : 1 g, 2 f.p.j.) pendant 10 joursFootnote b [B-ll]

Traitement privilégié:

  • Doxycycline, 5 mg/kg/jour, p.o., en doses fractionnées (max. : 100 mg, 2 f.p.j.) pendant 7 jours [A-l]

    OU
  • Azithromycine, 12 à 15 mg/kg (max. : 1 g), p.o., en dose unique si l’adhérence au traitement n’est pas garantie [A-l]

Autres traitements :

  • Érythromycine, 40 mg/kg/jour, p.o., en doses fractionnées (max.:500 mg, 4 f.p.j., pendant 7 jours ou 250 mg, 4 f.p.j., pendant 14 jours)Footnote aFootnote b [B-l]

    OU
  • Sulfaméthoxazole, 75 mg/kg/jour, p.o., en doses fractionnées (max. : 1 g, 2 f.p.j.) pendant 10 joursFootnote b [B-ll]

Femmes enceintes et mères qui allaitent : infection urétrale, endocervicale, rectale

Tableau 5. Femmes enceintes et mères qui allaitent : traitement en cas d’infection urétrale, endocervicale, rectale

  • Amoxicilline, 500 mg, p.o., 3 f.p.j., pendant 7 joursFootnote a [A-l]

    OU
  • Érythromycine, 2 g/jour, p.o., en doses fractionnées, pendant 7 joursFootnote aFootnote b [B-l]

    OU
  • Érythromycine, 1 g/jour, p.o., en doses fractionnées, pendant 14 joursFootnote aFootnote b[B-l]

    OU
  • Azithromycine, 1 g, p.o., en dose unique si l’adhérence au traitement n’est pas garantie Footnote c[B-l]

Remarque : Chez toutes les femmes enceintes, un test de contrôle devrait être effectué de trois à quatre semaines après la fin du traitement.

Prise en considération d’autres ITS

Déclaration des cas et notification aux partenaires

  • Les infections à C. trachomatis doivent être signalées par les laboratoires et les médecins aux départements de santé publique locaux dans toutes les provinces et tous les territoires.
  • Tout partenaire avec qui le cas index a eu des relations sexuelles au cours des 60 jours précédant l’apparition de symptômes ou la date du prélèvement de l’échantillon (si asymptomatique) devrait se soumettre à une évaluation clinique, y compris les tests de détection et recevoir un traitement, quels que soient les résultats obtenus lors de l’examen et sans attendre les résultats des prélèvements.
    • La période de traçabilité devrait être prolongée:
      1. pour couvrir le temps additionnel jusqu’à la date du traitement;
      2. si le cas index indique qu’il n’avait pas de partenaire pendant la période de traçabilité recommandée, le dernier partenaire doit alors être avisé;
      3. si tous les partenaires retracés (selon la période de traçabilité recommandée) ont des résultats négatifs, alors le partenaire avant la période de traçabilité doit être avisé.
  • Il est important de retracer les parents de nouveau-nés infectés (p. ex., la mère et son partenaire sexuel) et les soumettre à une évaluation clinique et les traiter.
  • Les départements de santé publique locaux peuvent offrir leur concours au processus de notification aux partenaires, et aider à orienter ceux-ci vers les ressources compétentes pour l’évaluation clinique, les tests, le traitement et l’éducation à la santé. Si les ressources de soutien des départements de santé publique locaux sont limitées, on devrait avertir en priorité les jeunes partenaires âgés de moins de 25 ans.

Suivi

  • Un test de contrôle de C. trachomatis n’est pas systématiquement indiqué si le traitement recommandé est administré ET que les symptômes et signes disparaissent ET que le patient n’est pas exposé de nouveau à un partenaire non traité, sauf dans les cas suivants :
    • l’adhérence au traitement est sous-optimale;
    • un autre schéma thérapeutique a été suivi;
    • chez tous les enfants impubères;
    • chez toutes les femmes enceintes.
  • Un test de contrôle à l’aide d’un TAAN, si nécessaire, devrait être effectué 3 à 4 semaines après la fin d’un traitement efficace afin d’éviter les résultats faussement positifs dus à la présence de micro-organismes non viables.
  • Il est recommandé d’effectuer un autre test chez toutes les personnes infectées par C. trachomatis six mois après le traitement, car le risque de réinfection est élevé.
  • Les raisons expliquant les échecs thérapeutiques apparents peuvent être les suivantes :
    • l’inobservance du schéma posologique ou l’abandon du traitement;
    • la réexposition à un partenaire qui n’a pas été traité;
    • une infection contractée auprès d’un nouveau partenaire;
    • un résultat faussement positif;
    • rarement, un problème de résistance.
  • Dans le cas des patients qui présentent des symptômes persistants, il faut également envisager la possibilité d’une infection par d’autres pathogènes ou une cause d’origine non infectieuse.

Considérations spéciales

Enfants
  • Il est essentiel que les nouveau-nés dont la mère est infectée passent un test de détection de C. trachomatis. Si les résultats sont positifs, les nouveau-nés doivent recevoir le traitement. Il faut les surveiller de près afin de vérifier tout signe d’infection à Chlamydia trachomatis (p. ex., conjonctivite, pneumopathie inflammatoire). La prophylaxie n’est pas recommandée à moins que le suivi ne soit pas garanti.
  • Il faut envisager la possibilité d’abus sexuel lorsqu’on détecte une infection génitale, rectale ou pharyngée à Chlamydia trachomatis chez un enfant impubère, bien qu’une infection à C. trachomatis contractée durant la période périnatale puisse persister jusqu’à l’âge de 3 ans. Il faudrait consulter un collègue ayant une expertise dans ce domaine. Il faut également examiner les frères et sœurs de la victime, ainsi que les autres enfants à risque.
  • Les cas d’abus sexuel à l’égard d’enfants doivent être rapportés à l’agence locale de protection de l’enfance (voir le chapitre « Abus sexuel à l’égard des enfants impubères et prépubères »).
  • Toutes personnes suspectes dans les cas d’abus sexuel à l’égard des enfants devraient être localisées et soumises à une évaluation clinique; le traitement prophylactique peut être offert ou non et la décision de traiter ou pas devrait être basée sur les antécédents du patient, les résultats de l’évaluation clinique et les tests de dépistage.
  • Chez les enfants impubères les prélèvements, pour le test de contrôle par mise en culture, sont indiqués environ 3 à 4 semaines après la fin du traitement.

Références

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