Section 5-5 : Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement – Prise en charge et traitement d'infections spécifiques – Infections génitales au virus du papillome humain (VPH) : Révisé octobre 2014

Section 5 - Prise en charge et traitement d'infections spécifiques

Infections génitales au virus du papillome humain (VPH) : Revisé octobre 2014

Le chapitre Infections au virus du papillome humain a fait l’objet d’une révision visant à tenir compte de l’évolution de l’épidémiologie de l’infection à l’ère de la vaccination et inclut :

• des données concernant le rôle du VPH dans les cancers anogénitaux chez l’homme et les cancers extragénitaux, tels les cancers oropharyngés, chez l’homme et la femme;
• l’impact des programmes d’immunisation sur l’incidence des infections par le VPH et des maladies qui leur sont associées;
• de l’information à jour concernant le dépistage et le diagnostic; et
• les ressources cliniques actuelles.

Table des matières

Remerciements

• Auteurs principaux
• Groupe de travail d'experts
• Examinateurs externes
• Contributeurs du Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections

Infections au virus du papillome humain (VPH)

• Étiologie
• Épidémiologie
  • Transmission
  • Taux
  • Facteurs de risque
    • Facteurs de risque de l'infection au VPH
    • Facteurs de risque de verrues anogénitales
    • Facteurs de risque de précancers liés au VPH
    • Facteurs de risque de cancers lié au VPH
• Prévention
  • Immunisation contre le VPH
  • Utilisation du condom masculin
  • Dépistage du cancer
  • Counseling en matière de prévention
• Manifestations et séquelles majeures
  • Infections au VPH
  • Verrues anogénitales
  • Autres lésions associées au VPH-FR de types 6 et 11
  • Précancers et cancers associés au VPH
• Examen physique, prélèvement d’échantillons et diagnostic en laboratoire
  • Examen physique et prélèvement d’échantillons
  • Diagnostic en laboratoire des verrues anogénitales
  • Diagnostic en laboratoire des précancers et des cancers
• Prise en charge
  • Prise en charge des lésions subcliniques, des verrues anogénitales et des précancers et cancers du col utérin
  • Considération d’autres ITS
  • Considération pour les enfants
  • Considération pour les femmes enceintes ou allaitantes
  • Considération pour les personnes immunodéprimées
  • Counseling
• Traitement
  • Traitement des verrues anogénitales
    • Considérations et contre‑indications propres aux traitements
    • Traitements topiques appliqués par les patients
    • Tableau 1. Traitements topiques appliqués par les patients contre les verrues péniennes, périanales, pubiennes, scrotales, vulvaires, fessières, du pli de l’aine ou du pli fessier
    • Traitements topiques appliqués par le clinicien et traitements par ablation des VAG externes
    • Tableau 2. Traitements topiques appliqués par le clinicien et traitements pour l’ablation des verrues péniennes, périnéales, périanales, pubiennes, scrotales, vulvaires, fessières, du pli inguinal et du pli fessier
    • Traitements topiques appliqués par le clinicien et traitements par ablation des VAG internes
  • Traitement des précancers et des cancers du col utérin
• Déclaration des cas et notification aux partenaires
• Suivi

Annexes

• Annexe A : Groupes et types de VPH, et risque de cancer associé à chacun
• Annexe B : Incidence et prévalence du VPH
• Annexe C : Autres lésions associées au VPH‑FR de types 6 et 11
• Annexe D : Manifestations
• Annexe E : Dépistage du cancer de l’anus
• Annexe F : Autres renseignements au sujet de la cytologie cervicale
• Annexe G : Prise en charge des précancers et des cancers du col utérin
• Annexe H : Traitement des précancers et des cancers du col utérin

Références

Remerciements

Auteurs principaux

Marc Steben, MD, CCFP, FCFP
Margaret Gale-Rowe, MD, MPH, DABPM

Groupe de travail d'experts

Joshua Bergman, RN, BScN, MPH, Enseignant clinique, Alberta Health Services, Edmonton STI Clinic; Max Chernesky, PhD, Professeur émérite, McMaster University, St Joseph's Healthcare, Hamilton; William A. Fisher, PhD, Professeur distingué, départements de psychologie et d'obstétrique-gynécologie, University of Western Ontario;       Annie-Claude Labbé, MD, FRCPC, Professeure agrégée, département de microbiologie, maladies infectieuses et immunologie, Faculté de médecine; l'Université de Montréal; Département des maladies infectieuses et de microbiologie médicale, Hôpital Maisonneuve-Rosemont; Tim T.Y. Lau, PharmD, FCSHP, Spécialiste en pharmacothérapie, Maladies infectieuses et gérance des antimicrobiens, Sciences pharmaceutiques, Vancouver General Hospital; Professeur agrégé clinique, Faculté des sciences pharmaceutiques, University of British Columbia; Ed Lee, MDCM, Directeur médical, Hassle Free Clinic, Toronto; Richard Lester, MD, FRCPC, Médecin-chef, Division of STI/HIV Control, BC Centre for Disease Control. Professeur agrégé clinique dans la Division des maladies infectieuses, Département de médecine, University of British Columbia;      Irene Martin, BSc, Chef, Unité des streptocoques et des ITS, Programme de bactériologie et des maladies entériques, Laboratoire national de microbiologie, Agence de la santé publique du Canada; Gina Ogilvie, MD, DrPH, Directrice médicale, Services Clinique de Prévention, BCCDC; Professeure agrégée, Soins primaires, Obstétriques et gynécologie, School of Population & Public Health, University of British Columbia; Ron Read, MD, PhD, FRCPC, Professeur agrégé, département de médecine, de microbiologie et de maladies infectieuses, University of Calgary; Consultant en maladies infectieuses, Directeur médical provincial des ITS (Sud), STI Program, Alberta Health Services; Joan Robinson, MD, FRCPC, Médecin pédiatrique en maladies infectieuses, University of Alberta et Stollery Children's Hospital; Barbara Romanowski, MD, FRCPC, Professeure clinique de médecine, Division des maladies infectieuses, Faculté de médecine et de médecine dentaire, University of Alberta; Ameeta Singh, BMBS, MSc, FRCPC, Professeure clinique, Division des maladies infectieuses, Département de médecine. University of Alberta; Directrice médicale, Alberta Health Services-STI Clinic, Directrice médicale provincial des ITS (Nord), Alberta Health Services; Marc Steben, MD, CCFP, FCFP, Médecin-conseil, unité des infections transmissibles sexuellement, Institut national de santé publique du Québec; Directeur médical, Clinique A; Mark H. Yudin, MD, MSc, FRCSC, Professeur agrégé, University of Toronto, Département d'obstétriques, gynécologie, et maladies reproductives infectieuses, St. Michael's Hospital; Tom Wong, MD, MPH, FRCPC, Directeur, division des lignes directrices professionnelles et des pratiques de santé publique, Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections, Agence de la santé publique du Canada.

Examinateurs externes

Les professionnels de la santé ayant de l'expertise spécialisée ont volontairement donné de leur temps à titre d'examinateurs externes pour ce chapitre des lignes directrices. L'Agence et le groupe de travail d'experts tiennent à remercier ces individus pour leur temps et leurs contributions précieux.

Contributeurs du Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections

Soutien à la rédaction et appui éditorial :

• Louise Yazdani, RN, MA, Grad. Cert. PHRAM
• Margaret Gale-Rowe, MD, MPH, DABPM
• Cathy Latham-Carmanico, RN, BScN

Gestion de projets et soutien :

• Manon Fiset
• Samara Lewis, RN, BScN, MPH
• Michèle Sabourin, RN, BScN

Soutien à la recherche :

• Alain Demers, PhD
• Simon Foley, MA
• Maria Sultan-Khan, MSc (c)

•  

Le présent document a pour objet d'offrir de l'information aux professionnels en santé publique et aux cliniciens et ne vise pas à remplacer les lois, les règlements, les politiques ni les exigences en matière de pratique établis par les provinces et territoires, non plus qu'il ne remplace les guides professionnels qui régissent la pratique des professionnels de la santé dans leur administration respective, qui peuvent varier en fonction du contexte et de l'épidémiologie locale.

Infections au virus du papillome humain (VPH)

Ce chapitre traite de la prévention et de la prise en charge des infections au virus du papillome humain (VPH), en particulier des infections des voies anogénitales et de leurs séquelles, telles que les verrues anogénitales (VAG), les précancers et les cancers.

Étiologie

• Plus de 40 types connus de VPH peuvent infecter les muqueuses humides des voies anogénitales, de la cavité buccale et de l'oropharynx. D'autres types de VPH infectent la peau^{(Note de bas de page 1)}.
• Une infection persistante par un ou plusieurs types de VPH oncogènes à haut risque (HR) peut entraîner l'apparition de lésions précancéreuses ou cancéreuses du col utérin, de la vulve, du vagin, du pénis, de l'anus, de la cavité buccale, de l'oropharynx ou du larynx^{(Note de bas de page 2Note de bas de page 3)}. Pour en savoir plus, consulter l'annexe A, Groupes et types de VPH, et risque de cancer associé à chacun.
• L'infection par un type à faible risque (FR), par exemple le type 6 ou 11, est associée à un risque faible ou nul de cancer^{(Note de bas de page 2)}, mais elle peut provoquer l'apparition de VAG, de lésions malpighiennes intraépithéliales de bas grade histologique (LIBG) du col utérin ou de maladies rares telles que la papillomatose respiratoire récurrente (PRR)^{(Note de bas de page 4Note de bas de page 5)}.

Épidémiologie

Transmission

• Le VPH se transmet facilement entre partenaires de sexe opposé ou de même sexe par suite de relations sexuelles réceptives ou insertives vaginales, anales et buccales et de relations sexuelles non insertives (digito-vaginales et contact de peau à peau)^{(Note de bas de page 1Note de bas de page 6)}.
• Une transmission verticale est aussi possible, mais ses mécanismes n'ont pas encore été élucidés^{(Note de bas de page 7Note de bas de page 8)}.
• L'infection simultanée par plusieurs types est fréquente, en particulier chez les sujets qui présentent des VAG^{(Note de bas de page 5Note de bas de page 9-Note de bas de page 15)}.
• L'infection par un type de VPH ne semble pas conférer de protection contre l'infection par d'autres types de VPH apparentés^{(Note de bas de page 12Note de bas de page 15)}.

Taux

• À l'échelle mondiale, les infections au VPH sont fréquentes chez les deux sexes^{(Note de bas de page 16-Note de bas de page 22)}. Par conséquent, les VAG et les précancers et cancers liés au VPH constituent d'importants problèmes de santé publique.
• La prévalence chez la femme atteint généralement son sommet chez les moins de 25 ans^{(Note de bas de page 23Note de bas de page 25)}; la prévalence chez l'homme est élevée à tout âge^{(Note de bas de page 26)}.
• Le risque estimatif à vie d'infection est d'environ 75 %^{(Note de bas de page 27)}.
• Au Canada, l'infection au VPH est aussi fréquente, mais sa prévalence peut varier selon la sous‑population : selon une méta‑analyse, la prévalence de l'infection par un VPH‑HR est plus élevée parmi les femmes socialement défavorisées, par exemple celles qui vivent dans une habitation à loyer modique, un quartier défavorisé de centre-ville ou une communauté autochtone^{(Note de bas de page 28)}.
• Ces dernières années, la fréquence du VPH semble avoir diminué dans les pays qui ont mis en œuvre un programme d'immunisation contre le VPH pour les femmes. Ainsi :
  • en Australie et en Angleterre, la prévalence du VPH‑HR de types 16 et 18 a diminué chez les jeunes femmes^{(Note de bas de page 29Note de bas de page 30)};
  • aux États‑Unis, la prévalence du VPH‑FR et du VPH‑HR des types vaccinaux 6, 11, 16 et 18 a connu une baisse chez les jeunes femmes^{(Note de bas de page 31)};
  • en Australie, au Danemark, en Angleterre, en Allemagne, en Nouvelle‑Zélande et en Suède, l'incidence des VAG chez les femmes a connu une baisse marquée après l'introduction d'un vaccin quadrivalent^{(Note de bas de page 32Note de bas de page 37)}; et
  • en Australie, l'incidence des VAG chez les hommes et le risque d'anomalies cervicales chez les femmes ont aussi baissé^{(Note de bas de page 32)}.
• Pour en savoir plus, consulter l'annexe B, Incidence et prévalence du VPH.

Facteurs de risque

Facteurs de risque de l'infection au VPH

• Comportements sexuels :
  • principal déterminant de l'infection^{(Note de bas de page 13Note de bas de page 38)}, mis en évidence par la forte concordance (41 %) des types de VPH entre de nouveaux partenaires sexuels^{(Note de bas de page 39)};
  • l'âge au début de l'activité sexuelle^{(Note de bas de page 40)}, les relations avec un nouveau partenaire sexuel^{(Note de bas de page 39)}, un plus grand nombre de partenaires sexuels récents^{(Note de bas de page 41Note de bas de page 42)} et un plus grand nombre de partenaires sexuels à vie^{(Note de bas de page 41)} sont des facteurs particulièrement importants.
• Âge de moins de 25 ans (femmes seulement), bien que tous les âges soient touchés^{(Note de bas de page 23-Note de bas de page 25)}.
• Coinfection par le VIH : associée à des taux plus élevés d'infection cervicale chez les femmes séropositives pour le VIH^{(Note de bas de page 1)} et d'infection anale chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HARSAH) séropositifs pour le VIH^{(Note de bas de page 1Note de bas de page 43)}.
• Tabagisme : associé à une prévalence accrue du VPH^{(Note de bas de page 44)} et à l'apparition de VAG ^{(Note de bas de page 25Note de bas de page 38)}.

Facteurs de risque de verrues anogénitales

• Les mêmes que ceux de l'infection au VPH
  
  PLUS
• Infection au VPH‑FR de type 6 ou 11^{(Note de bas de page 4Note de bas de page 5)}
• Sexe masculin^{(Note de bas de page 21Note de bas de page 45)}
• Relations sexuelles non protégées^{(Note de bas de page 25)}
• Antécédents d'autres infections transmissibles sexuellement (ITS)^{(Note de bas de page 25)}
• Prise de contraceptifs oraux^{(Note de bas de page 25)}

Facteurs de risque de précancers liés au VPH

• Antécédents de VAG : associés à un risque accru de néoplasie cervicale intraépithéliale (NCI) de grade 2 ou 3^{(Note de bas de page 46)}.
• Relations sexuelles anales réceptives : associées à un risque accru de néoplasie intraépithéliale anale (NIA) chez les hommes séropositifs pour le VIH^{(Note de bas de page 47)}.
• Coinfection par le VIH : associée à des taux élevés de NCI^{(Note de bas de page 1)} et de NIA^{(Note de bas de page 1Note de bas de page 43)}.
• Tabagisme : considéré comme un cofacteur de développement d'une NCI^{(Note de bas de page 1)}.

Facteurs de risque de cancers lié au VPH

• Infection persistante par un VPH‑HR
  • Le type 16 est lié à plus de la moitié des cas de cancer du col utérin et le type 18, à près du 1/5 des cas^{(Note de bas de page 48)}.
  • Les types 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58 et 35 sont collectivement liés aux 9/10 des cas de cancer du col utérin^{(Note de bas de page 48)}.
  • Les types 16 et 18 sont aussi associés à d'autres cancers des voies anogénitales, de la cavité buccale et de l'oropharynx^{(Note de bas de page 1)}.
• Infection par siège
  • Une association existe entre l'infection au VPH et presque tous les cancers du col utérin et les cancers de l'anus, les 2/3 des cancers du vagin, le 1/3 ou plus des cancers du pénis, et le 1/3 ou plus des carcinomes malpighiens de l'oropharynx ^{(Note de bas de page 49-Note de bas de page 51)}.
  • Une association de plus en plus forte est établie entre l'infection au VPH et les cancers de l'oropharynx, y compris de l'amygdale^{(Note de bas de page 52Note de bas de page 53)}.
• Coinfection par le VIH : Elle est associée à des taux plus élevés de cancer du col utérin, de l'anus, de la vulve, du vagin et du pénis ^{(Note de bas de page 1Note de bas de page 54)}, et le cancer de l'anus est particulièrement fréquent chez les HARSAH séropositifs pour le VIH^{(Note de bas de page 55)}.
• Tabagisme : Il est considéré comme un cofacteur du développement du cancer du col utérin ^{(Note de bas de page 1)}.
• Antécédents de cancer du col utérin, de la vulve ou de l'anus lié au VPH : Ils sont associés à un risque accru d'un deuxième cancer primitif des voies anogénitales ou de la tête et du cou ^{(Note de bas de page 56-Note de bas de page 58)}.
• Autres :
  • Entre 1994 et 2000, les taux de cancer de l'anus associé au VPH étaient similaires chez les femmes et les hommes aux États‑Unis (un peu plus de 2 pour 100 000)^{(Note de bas de page 55)}.
  • Aucun lien définitif n'a pu être établi entre la prise de contraceptifs oraux et le cancer du col utérin^{(Note de bas de page 1)}.

Pour en savoir plus au sujet de l'épidémiologie du VPH, consulter la section Épidémiologie de la Mise à jour sur les vaccins contre le virus du papillome humain (VPH) de 2012 du Comité consultatif national de l'immunisation.

Prévention

Immunisation contre le VPH

• L'immunisation est recommandée pour les femmes et les hommes de certains âges, qu'ils aient ou non déjà reçu un diagnostic de maladie liée au VPH. Consulter le Guide canadien d'immunisation et les lignes directrices provinciales/territoriales en matière d'immunisation (la page Web intitulée Programmes d'immunisation subventionnés par l'État au Canada - Calendrier d'immunisation systématique des nourrissons et des enfants incluant les programmes de rappel renferme de l'information condensée au sujet des programmes d'immunisation provinciaux et territoriaux).

Utilisation du condom masculin

• L'usage systématique du condom masculin est recommandé pour les personnes qui ont des VAG, dont un partenaire a des VAG, ou qui ont des activités sexuelles de tout type avec un nouveau partenaire, car il peut réduire le risque :
  • d'infections cervicales et vulvo‑vaginales au VPH chez la femme^{(Note de bas de page 59Note de bas de page 60)};
  • d'infections anales au VPH chez l'homme^{(Note de bas de page 61)};
  • de VAG chez l'homme et la femme^{(Note de bas de page 62)};
  • de NCI de grades 2 et 3 et de cancer invasif du col utérin chez la femme^{(Note de bas de page 62)}.

Dépistage du cancer

• Pour en savoir plus au sujet du dépistage du cancer du col utérin, consulter la section Diagnostic en laboratoire des précancers et des cancers.
• Pour en savoir plus au sujet du dépistage du cancer de l'anus, consulter l'annexe E, Dépistage du cancer de l'anus.

Counseling en matière de prévention

(counseling pour les personnes sans lésion visible ni autre signe de maladie liée au VPH)

• Les informer que le VPH est commun et se transmet facilement lors des activités sexuelles insertives ou non insertives et que les personnes infectées peuvent être asymptomatiques.
• Leur fournir de l'information au sujet des facteurs de risque (consulter la section Épidémiologie) et de la réduction du risque par l'immunisation, l'usage systématique du condom masculin, le dépistage du cancer, l'auto‑examen régulier de la région anogénitale à la recherche de lésions d'aspect verruqueux, et d'autres changements de comportements.
• Les aviser de consulter un médecin s'ils observent des lésions d'aspect verruqueux.

Manifestations et séquelles majeures

Infections au VPH

Signes et symptômes : infections généralement asymptomatiques; test de Pap normal (chez la femme)^{(Note de bas de page 16)}.

Résolution :

• disparaissent généralement sans séquelle^{(Note de bas de page 25)};
• le délai global de résolution des types HR et FR peut être similaire chez la femme et chez l'homme (8 mois chez la femme^{(Note de bas de page 42)} et 7 ½ mois chez l'homme^{(Note de bas de page 26)});
• les types HR (en particulier le type 16) persistent généralement plus longtemps que les types FR^{(Note de bas de page 63)}, en particulier chez la femme^{(Note de bas de page 64)}.

Récurrence : Elle est fréquente et peut être due à une réactivation d'un virus latent ou indétectable ou à une réinfection.

Verrues anogénitales

Période d'incubation : 3 semaines à 8 mois^{(Note de bas de page 25)}.

Aspect :

• lésions en forme de frondes exophytiques ou d'excroissances, multiples, asymétriques et polymorphes, apparaissant sur la peau ou les muqueuses de la région anogénitale et ayant un aspect de papule ou de chou-fleur;
• leur taille et leur nombre peuvent varier, ou les VAG peuvent régresser. Par exemple, la taille et le nombre de VAG augmentent souvent pendant la grossesse, et les VAG disparaissent souvent spontanément après l'accouchement^{(Note de bas de page 65-Note de bas de page 67)}.

Symptômes : Elles causent parfois un prurit, un écoulement local et des saignements^{(Note de bas de page 68)}.

Résolution : Les VAG sont spontanément résolutives chez 10 % à 30 % des cas dans les 3 mois suivant l'infection^{(Note de bas de page 69)}; le délai médian de résolution est de 6 mois^{(Note de bas de page 70)}.

Récurrence : Elle est fréquente^{(Note de bas de page 25Note de bas de page 71)}. Pour en savoir plus au sujet de la récurrence après le traitement, consulter la section Traitement des verrues anogénitales.

Séquelles :

• Aucun effet sur la fertilité.
• Peu d'effet sur le travail et l'accouchement, à moins qu'elles n'obstruent le canal génital et ne saignent de façon excessive^{(Note de bas de page 65)}.
• Séquelles psychosexuelles fréquentes, notamment la crainte d'une récurrence, d'une transmission et d'un cancer^{(Note de bas de page 72)}, ainsi que la dépression, le dysfonctionnement sexuel et la perturbation des relations à long terme^{(Note de bas de page 19Note de bas de page 73)}.

Autres lésions associées au VPH-FR de types 6 et 11

• Consulter l'annexe C.

Précancers et cancers associés au VPH

• Pour en savoir plus au sujet des signes et symptômes, des taux de résolution et des taux d'évolution, consulter l'annexe D.

Examen physique, prélèvement d'échantillons et diagnostic en laboratoire

Examen physique et prélèvement d'échantillons

L'examen physique devrait comprendre :

• une inspection visuelle des organes génitaux externes à la recherche de lésions d'aspect verruqueux (méthode diagnostique habituelle des VAG), de précancers et de cancers;
• un examen au spéculum du vagin et du col utérin chez la femme à la recherche de lésions d'aspect verruqueux, de précancers et de cancers; et pour prélever un échantillon pour le test Pap;
• un examen digital de l'anus chez les personnes séropositives pour le VIH qui présentent des verrues périanales (recommandé), étant donné que la probabilité de verrues et de néoplasie intra-anales est élevée;
• une urétroscopie chez les personnes ayant des problèmes d'écoulement urinaire qui pourraient être attribuables à la présence de VAG dans la partie distale de l'urètre ou dans le méat urétral.

Il n'y a actuellement pas consensus au sujet de l'utilisation du test Pap anal et de l'anuscopie à haute résolution pour le dépistage chez les personnes à risque accru de cancer de l'anus (personnes séropositives pour le VIH et autres personnes immunodéprimées, HARSAH, femmes ayant déjà eu des relations sexuelles anales ou une affection maligne anogénitale liée au VPH, et, peut‑être, personnes ayant des antécédents de VAG)^{(Note de bas de page 55)}.

Cependant, certains experts estiment que les personnes à risque accru pourraient tirer des bienfaits du dépistage. Pour en savoir plus, consulter l'annexe E, Dépistage du cancer de l'anus.

Diagnostic en laboratoire des verrues anogénitales

• Le test de détection des acides nucléiques du VPH n'est pas recommandé, car les résultats ne modifieraient pas la prise en charge.

Diagnostic en laboratoire des précancers et des cancers

Il existe actuellement deux méthodes de dépistage préventif du cancer du col utérin :

• le test Pap, qui permet de repérer les anomalies cytologiques causées par le VPH;
• le test de détection des acides nucléiques du VPH, qui permet de déceler l'infection au VPH, que des modifications cytologiques soient évidentes ou non. Consulter les lignes directrices provinciales/territoriales pour connaître les recommandations propres à chaque province ou territoire en matière de dépistage.

Pour en savoir plus au sujet du dépistage du cancer de l'anus, consulter l'annexe E.

Dépistage cytologique cervical

• Consulter les Recommandations du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs concernant le dépistage du cancer du col de l'utérus (2013) ainsi que les lignes directrices provinciales/territoriales.
• Pour obtenir de l'information au sujet des ressources provinciales/territoriales en ligne concernant les programmes organisés de dépistage du cancer, consulter la page Programmes de dépistage au Canada.
• Il est à noter que les recommandations provinciales/territoriales concernant le dépistage, les intervalles de dépistage, le suivi et l'âge de fin du dépistage peuvent être différentes de celles du Groupe d'étude.
• Pour en apprendre davantage au sujet du dépistage cytologique cervical, consulter l'annexe F.
• Les recommandations en ce qui concerne l'aiguillage des cas en vue d'une colposcopie varient d'une province et d'un territoire à l'autre. Il y a donc lieu de consulter les lignes directrices provinciales/territoriales pour obtenir de l'information à ce sujet.

Test de détection des acides nucléiques du VPH

• Le test de détection des acides nucléiques du VPH est plus sensible que la cytologie, mais moins spécifique^{(Note de bas de page 74Note de bas de page 75)} étant donné qu'il permet de détecter l'ADN ou l'ARN du VPH avant le développement d'anomalies cytologiques et en présence de telles anomalies. Il peut par conséquent permettre de mieux prédire que la cytologie l'apparition de maladies potentiellement graves liées au VPH.
• Aux États‑Unis, l'utilisation simultanée des deux tests (test de détection des acides nucléiques du VPH et test Pap) est approuvée pour les femmes de 30 ans et plus.
• Pour le Canada, les Recommandations du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs concernant le dépistage du cancer du col de l'utérus ont été publiées en 2013. Les lignes directrices provinciales/territoriales sont également disponibles.
• Pour voir la liste des tests de détection des acides nucléiques homologués au Canada par Santé Canada, consulter la Liste des instruments médicaux homologués en vigueur (MDALL). Actuellement, le MDALL renferme deux tests de détection de l'ADN de types HR du VPH dans des échantillons cervicaux, un test de détection de l'ADN de types HR et FR, et deux tests de détection de l'ARN de types HR. Aucun test de détection des acides nucléiques s'appliquant uniquement aux types FR n'est homologué au Canada.
• Pour en savoir plus au sujet des dispositifs de prélèvement et des contenants pour la conservation et le transport des échantillons, consulter la notice du fabricant ou communiquer avec le laboratoire de référence local ou provincial/territorial.

Histologie

• La biopsie cervicale sous colposcopie fournit des données histologiques qui permettent d'orienter le traitement.

Prise en charge

Prise en charge des lésions subcliniques, des verrues anogénitales et des précancers et cancers du col utérin

Lésions subcliniques : Le traitement n'est pas recommandé^{(Note de bas de page 65)}.

VAG :

• Le but du traitement est de soulager les symptômes.
• L'abstention thérapeutique (une approche non interventionniste) peut être acceptable pour certains patients, étant donné que les VAG peuvent disparaître spontanément et que le traitement ne prévient ni la transmission ni la récurrence.
• Le traitement topique des VAG siégeant dans des régions humides occluses peut être plus efficace que le traitement des régions partiellement kératinisées telles que le corps du pénis^{(Note de bas de page 65Note de bas de page 76)}.
• Le traitement peut être appliqué par le patient lui‑même ou par le clinicien. Le choix du traitement devrait dépendre :
  • des préférences du patient;
  • de la disponibilité des ressources;
  • du coût;
  • de l'expérience du clinicien;
  • de la taille, de la forme, du nombre et du siège des lésions;
  • de l'aspect commode du traitement;
  • de la possibilité d'effets indésirables^{(Note de bas de page 65)}.
• Bien que certains patients puissent préférer s'appliquer eux-mêmes le traitement dans l'intimité de leur foyer, les cliniciens devraient prendre en considération les éléments suivants :
• le patient se conformera-t-il au traitement?
• le patient sera-t-il capable de reconnaître et d'atteindre chacune de ses lésions?

Précancers et cancers du col utérin :

• Consulter les annexes G et H.

Considération d'autres ITS

Un dépistage de Chlamydia, de la gonorrhée, du VIH et de la syphilis peut être envisagé selon les facteurs de risque et les antécédents de contact sexuel. Consulter le chapitre Soins primaires et infections transmissibles sexuellement pour en savoir plus au sujet du dépistage des ITS.

La vaccination contre l'hépatite B est recommandée. Pour en savoir plus, consulter le Guide canadien d'immunisation.

Pour les personnes séropositives pour le VIH, envisager un suivi commun avec un collègue d'expérience en raison :

• du risque accru d'infection au VPH, de NCI, de NIA et de cancers liés au VPH^{(Note de bas de page 1Note de bas de page 43Note de bas de page 55Note de bas de page 77)};
• des besoins du patient en matière de counseling.

Considération pour les enfants

Pour en savoir plus au sujet de la vaccination contre le VPH, consulter le Guide canadien d'immunisation et les lignes directrices provinciales/territoriales en matière d'immunisation (pour obtenir de l'information condensée au sujet des programmes d'immunisation provinciaux et territoriaux, consulter la page Web intitulée Programmes d'immunisation subventionnés par l'État au Canada - Calendrier d'immunisation systématique des nourrissons et des enfants incluant les programmes de rappel).

Chez les enfants de plus de 18 mois (en particulier de plus de 2 ans) qui présentent des VAG :

• envisager un abus sexuel plutôt qu'une transmission verticale comme cause possible; consulter le chapitre Abus Sexuel à l'égard d'enfants impubères et prépubères;
• envisager d'adresser le patient à un collègue qui possède une expertise dans ce domaine, car la prise en charge (y compris la prise en charge des aspects psychologiques) peut être difficile;
• tenir compte des considérations et contre‑indications propres au traitement décrites à la section Traitement.

Une fois que les lésions ont disparu, il n'y a pas lieu de poursuivre le traitement.

Considération pour les femmes enceintes ou allaitantes

Prélever un échantillon pour un test Pap au premier rendez‑vous prénatal si le moment recommandé pour ce test est arrivé ou dépassé. Pour en savoir plus, consulter les Recommandations du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs concernant le dépistage du cancer du col de l'utérus de 2013.

Référer les femmes qui ont besoin d'un suivi à un colposcopiste qui a l'habitude d'examiner et d'évaluer le col utérin des femmes enceintes ^{(Note de bas de page 77)}.

Aviser les femmes qui ont des VAG que :

• Tous les traitements topiques, à l'exception de l'acide trichloroacétique (ATC), sont contre‑indiqués chez les femmes enceintes ou allaitantes. Pour en savoir plus, consulter la section Traitement.
• Une ablation pourrait être envisagée. La disparition complète pourrait ne pas survenir avant l'accouchement ^{(Note de bas de page 65)}.
• La présence de VAG n'est pas une indication de césarienne, à moins que les VAG n'obstruent le canal génital et ne saignent de façon excessive ^{(Note de bas de page 65)}.

Considération pour les personnes immunodéprimées

Utiliser l'imiquimod ^{(Note de bas de page 78-Note de bas de page 80)} avec prudence.

L'utilisation de sinécatéchines est contre‑indiquée chez les personnes qui reçoivent un traitement L'infection au VPH entraîne rarement un cancer du col utérin parce que :immunosuppresseur^{(Note de bas de page 81)}.

Counseling

Informer les personnes dont le test Pap cervical est anormal, dont le test de détection du VPH est positif et/ou chez lesquelles vous avez observé des VAG :

• qu'il est pratiquement impossible de déterminer quand elles ont contracté l'infection et qui la leur a transmise parce que le VPH est commun, se transmet facilement au cours d'activités sexuelles insertives ou non et a une longue période d'incubation ^{(Note de bas de page 25)}; que les personnes infectées peuvent être asymptomatiques et ne pas savoir qu'elles sont infectées (un test de dépistage n'est pas fait de façon routinière); et que des séquelles peuvent se manifester longtemps après l'infection initiale.
• L’infection au VPH entraîne rarement un cancer du col utérin parce que :
  • la plupart des infections sont spontanément résolutives ^{(Note de bas de page 25)}; et
  • la plupart des lésions précurseurs du cancer du col utérin peuvent être traitées avec succès^{(Note de bas de page 82)}.
• Après un traitement contre les VAG ou les précancers, le risque d'une nouvelle infection au VPH, de réactivation d'une infection existante ou de maladie anogénitale connexe est lié :
  • à des facteurs comportementaux, en particulier les comportements sexuels, le tabagisme et, possiblement, la prise de contraceptifs oraux;
  • aux types de VPH;
  • aux antécédents de VAG ou de cancer lié au VPH ou à la présence d'une infection à VIH;
  • au statut vaccinal.
• Le risque de nouvelles infections peut être réduit par la vaccination, l'usage systématique du condom masculin et d'autres changements de comportement, alors que le risque de maladie anogénitale avancée peut être réduit par le dépistage du cancer.
• Il est recommandé de discuter des stratégies de réduction du risque avec les partenaires sexuels.
• Un test de détection des acides nucléiques du VPH n'est pas recommandé, car les résultats ne modifieraient pas la prise en charge.
• Contrairement aux lésions précurseurs du cancer du col utérin, les VAG peuvent être difficiles à traiter et réapparaissent souvent après le traitement. (Pour en savoir plus au sujet de l'efficacité des traitements contre les VAG et la récurrence des VAG, consulter la section Traitement.)
• Un suivi médical des partenaires n'est recommandé que pour ceux qui observent des lésions d'aspect verruqueux à l'auto‑examen et pour ceux qui pourraient tirer des bienfaits du dépistage d'autres ITS.

Fournir aux partenaires sexuels des cas de VAG ou de précancer de l'information au sujet de l'épidémiologie du VPH et les informer que :

• il est possible de réduire le risque par la vaccination, l'usage systématique du condom masculin, le dépistage du cancer, l'auto-examen régulier de la région génitale à la recherche de lésions d'aspect verruqueux, et d'autres changements de comportement;
• un suivi médical des partenaires n'est recommandé que pour ceux qui observent des lésions d'aspect verruqueux à l'auto‑examen et pour ceux qui pourraient tirer des bienfaits du dépistage d'autres ITS.

Traitement

Traitement des verrues anogénitales

Considérations et contre‑indications propres aux traitements

• Traitements topiques : imiquimod, podofilox/podophyllotoxine, podophylline, sinécatéchines et acide tricholoroacétique (ATC)
  • Pour usage externe seulement, sous la supervision d'un médecin :
    • Tous les traitements topiques énumérés, sauf l'ATC^{(Note de bas de page 78-Note de bas de page 81Note de bas de page 83-Note de bas de page 85)}.
    • Éviter le contact avec les muqueuses, les yeux, la langue, les lèvres ainsi que les éraflures et la peau saine environnante. Pour savoir comment protéger la peau saine environnante, consulter la monographie du produit.
    • Informer les patients qu'ils doivent éviter les activités sexuelles pendant le traitement.
  • Peuvent causer des réactions cutanées comme un prurit, une sensibilité, un érythème ou une ulcération :
    • Pour en savoir plus au sujet des agents neutralisants, consulter la monographie du produit.
    • On peut aussi envisager de réduire la fréquence et/ou l'intensité du traitement.
  • Pour soulager la douleur, considerer l'utilisation d'un mélange eutectique topique de lidocaïne et de prilocaïne en crème, ou, au besoin, une solution de lidocaïne injectable, avant le traitement.
  • Peuvent causer des réactions systémiques : tous les traitements topiques énumérés, sauf les sinécatéchines et l'ATC.
  • Le traitement topique pourrait devoir être combiné à un traitement appliqué par le clinicien si les VAG persistent après le traitement^{(Note de bas de page 86Note de bas de page 87)}.
  • Contre‑indications :
    • non recommandés pour les femmes enceintes ou allaitantes : tous les traitements topiques énumérés, sauf l'ATC^{(Note de bas de page 78-Note de bas de page 81Note de bas de page 83-Note de bas de page 85Note de bas de page 88)};
    • non recommandés pour les enfants et les adolescents de moins de 18 ans : imiquimod et sinécatéchines^{(Note de bas de page 78Note de bas de page 81)};
    • non recommandés pour les enfants et les adolescents de moins de 12 ans : podofilox/podophyllotoxine (Wartec) et podophylline^{(Note de bas de page 84Note de bas de page 88)};
    • non recommandés pour les diabétiques et les personnes dont la circulation est mauvaise : podofilox/podophyllotoxine et podophylline^{(Note de bas de page 83Note de bas de page 88)};
    • contre-indiqués pour les personnes qui reçoivent un traitement immunosuppresseur et qui sont allergiques aux extraits de thé vert : sinécatéchines ^{(Note de bas de page 81)}.
  • Pour en savoir plus, consulter la monographie du produit et le chapitre 6 de la Directive clinique canadienne de consensus sur le virus du papillome humain.
• Traitements par ablation
  • Pour soulager la douleur, on peut considérer l'utilisation :
    • d'un mélange eutectique topique de lidocaïne et de prilocaïne en crème, ou une solution de lidocaïne injectable, avant l'ablation des verrues externes;
    • d'un analgésique local ou, plus rarement, une anesthésie générale avant l'ablation des verrues internes cervicales, intra-anales, intravaginales, méatiques ou buccales.
  • Lorsque la région atteinte est étendue, on peut recourir à un traitement au laser à CO₂ ou à la chirurgie. Cependant, une maîtrise inadéquate de la profondeur d'action du rayon laser peut causer l'apparition de cicatrices^{(Note de bas de page 89)}.

Traitements topiques appliqués par les patients

• Outre les traitements topiques énumérés par ordre alphabétique au tableau 1, des trousses de cryothérapie en vente libre sont aussi offertes sur le marché.
• Pour en savoir plus au sujet des considérations et contre‑indications propres aux traitements, consulter la section Considérations et contra-indications propres aux traitements.

Traitements topiques appliqués par le clinicien et traitements par ablation des VAG externes

• Pour en savoir plus au sujet des considérations et contre‑indications propres aux traitements, consulter la section Considérations et contra-indications propres aux traitements.

Traitements topiques appliqués par le clinicien et traitements par ablation des VAG internes

• L'ATC, la cryothérapie, l'électrochirurgie et l'excision chirurgicale à l'aide de ciseaux ou d'un scalpel peuvent être utilisés pour le traitement des verrues cervicales, intra-anales, intravaginales et méatiques ^{(Note de bas de page 112)}.
• Ils peuvent aussi être utilisés pour le traitement des verrues buccales, bien que peu d'évaluations de tels traitements aient fait l'objet d'une publication scientifique.
• De plus, on peut avoir recours à la vaporisation au laser CO₂ pour les verrues intra-anales. Cependant, comme elle peut causer des cicatrices et une perforation vaginale ou rectale, une formation spéciale est requise^{(Note de bas de page 102)}.
• Les personnes présentant des verrues intra‑urétrales devraient être adressées à un urologue.
• Les traitements suivants ne sont pas recommandés : interféron bêta (Intron-A), sensibilisation au dinitrochlorobenzène, onguent de cidofovir à 1 %-2 %, acide rétinoïque, immunothérapie avec des vaccins autogènes, et crème de 5-fluoro-uracile à 5 %.

Traitement des précancers et des cancers du col utérin

• Consulter l'annexe H.

Déclaration des cas et notification aux partenaires

• L'infection au VPH n'est pas une maladie à déclaration obligatoire au Canada.
• La notification aux partenaires n'est pas requise, mais elle peut être utile en encourageant les pratiques de réduction du risque, notamment les changements de comportement et l'immunisation (consulter la section Counseling).
• Par ailleurs, les personnes qui présentent des VAG devraient envisager de discuter avec leurs nouveaux partenaires des mesures préventives telles que l'immunisation, l'usage systématique du condom masculin, le dépistage et l'auto‑examen.

Suivi

• L'immunisation est recommandée pour les femmes et les hommes de certains âges, qu'ils aient ou non déjà reçu un diagnostic de maladie liée au VPH. Consulter le Guide canadien d'immunisation et les lignes directrices provinciales/territoriales en matière d'immunisation (la page Web intitulée Programmes d'immunisation subventionnés par l'État au Canada - Calendrier d'immunisation systématique des nourrissons et des enfants incluant les programmes de rappel renferme de l'information condensée au sujet des programmes d'immunisation provinciaux et territoriaux).
• Consulter les lignes directrices provinciales/territoriales relatives au dépistage du cancer du col utérin pour connaître le suivi indiqué en cas de résultat anormal au test Pap cervical.
• Consulter le guide de pratique ou la directive consensuelle locale pour connaître le suivi indiqué en cas de résultat anormal au test Pap anal.
• Le suivi médical des partenaires n'est recommandé que pour ceux qui observent des lésions d'aspect verruqueux dans la région anogénitale à l'auto‑examen ou ceux qui pourraient tirer des bienfaits du dépistage d'autres ITS.

Annexes

Annexe B : Incidence et prévalence du VPH

• À l'échelle mondiale, les infections au VPH sont fréquentes chez les deux sexes :
  • les types HR 16, 18, 31, 52 et 58 figurent systématiquement parmi les 10 principaux types chez les femmes dont l'examen cytologique est normal (test Pap normal)^{(Note de bas de page 16Note de bas de page 22)};
  • les types FR sont eux aussi fréquents^{(Note de bas de page 17Note de bas de page 21)}.
• La prévalence chez la femme atteint généralement son sommet chez les moins de 25 ans^{(Note de bas de page 23Note de bas de page 25)}; la prévalence chez l'homme est élevée à tout âge (environ 60 % selon l'étude sur le VPH chez les hommes [étude HIM])^{(Note de bas de page 26)}.
• Le risque estimatif à vie d'infection au VPH chez les hommes et les femmes de 15 à 49 ans est d'environ 75 % selon les données des États‑Unis^{(Note de bas de page 27)}.
• Par conséquent, les séquelles telles que les VAG et les précancers et cancers liés au VPH constituent d'importants problèmes de santé publique. Par exemple, avant l'arrivée du vaccin quadrivalent contre le VPH :
  • dans le groupe placebo d'un essai de vaccin contre le VPH qui comptait des femmes de 16 pays, l'incidence des VAG était de 3,4 % (0,87 cas pour 100 personnes-années [PA]) à risque^{(Note de bas de page 18)};
  • aux États‑Unis, des taux un peu plus élevés (de 170 pour 100 000 PA en 2000(19) à 205 pour 100 000 PA en 2001 ^{(Note de bas de page 20)}) ont été déclarés;
  • 5.6 % des adultes américains sexuellement actifs et âgés de 18 à 59 ans ont rapportés avoir déjà été diagnostiqués pour des VAG^{(Note de bas de page 17)};
  • parmi les femmes de 18 à 45 ans de quatre pays nordiques (Danemark, Islande, Norvège et Suède), 10,6 % ont déclaré avoir déjà été diagnostiquées pour des VAG.
• L'infection au VPH est aussi fréquente au Canada. Par exemple,
  • la prévalence du VPH chez les hommes hétérosexuels qui ont fréquenté une clinique de santé sexuelle de la Colombie‑Britannique était de 69,8 %^{(Note de bas de page 22)};
  • les VAG (découlant d'une infection au VPH de type 6 ou 11) sont elles aussi fréquentes :
    • L'incidence des VAG dans une étude menée en Colombie‑Britannique en 2006 était de 121 pour 100 000 chez les femmes et de 131 pour 100 000 chez les hommes ^{(Note de bas de page 21)}.
    • Dans une étude manitobaine menée en 2004, l'incidence était de 120 pour 100 000 chez les femmes et de 154 pour 100 000 chez les hommes^{(Note de bas de page 45)}.
    • L'incidence et la prévalence des VAG en Colombie‑Britannique a augmenté au cours des 8 ans qu'a duré l'étude ^{(Note de bas de page 21)}.
• Cependant, la prévalence du VPH au Canada peut varier selon la sous‑population : selon une méta‑analyse des études de prévalence canadiennes du VPH oncogène (HR), la prévalence chez les femmes variait de 14,1 % à 46,9 % et culminait parmi les moins de 20 ans et ceux qui vivaient dans des quartiers défavorisés du centre-ville ou des communautés autochtones^{(Note de bas de page 28)}.

Annexe C : Autres lésions associées au VPH‑FR de types 6 et 11

• Lésions malpighiennes intraépithéliales de bas grade histologique (LIBG) ^{(Note de bas de page 4Note de bas de page 5)}.
• Affections rares telles que :
  • verrues conjonctivales, nasales ou laryngées ^{(Note de bas de page 66)};
  • maladie de haut grade de la vulve, du pénis ou de la région périanale autrefois connue sous le nom de papulose bowénoïde (lésions surélevées à surfaces verruqueuses, avec ou sans kératinisation et/ou pigmentation brun-rouge ou cancer, possiblement causée par une coinfection par des types HR ^{(Note de bas de page 114Note de bas de page 115)});
  • tumeurs de Buschke-Lowenstein (condylomes acuminés géants siégeant au niveau de la vulve, du pénis ou de l'anus et pouvant aussi évoluer vers un cancer)^{(Note de bas de page 1Note de bas de page 116)};
  • carcinome du larynx^{(Note de bas de page 1Note de bas de page 116)};
  • papillomatose respiratoire récurrente (RRP) de l'adulte^{(Note de bas de page 71)}; et
  • papillomatose respiratoire récurrente (RRP) de l'enfant, dont l'incidence varie de 0,5 à 4,3 cas pour 100 000 naissances^{(Note de bas de page 117Note de bas de page 118)}; elle résulte d'une transmission verticale de la mère à l'enfant avant ou pendant l'accouchement^{(Note de bas de page 118)} (le risque est plus élevé lorsque la mère a des antécédents de VAG)^{(Note de bas de page 119)}, et elle peut disparaître spontanément ou réapparaître après le traitement. Un diagnostic avant l'âge de 3 ans est révélateur d'une maladie plus agressive, est plus étroitement lié au VPH de type 11 qu'au VPH de type 6 ^{(Note de bas de page 120)} et conduit parfois au décès^{(Note de bas de page 117)}.

Annexe D : Manifestations

Signes et symptômes

• Les précancers et cancers du col utérin causent peu ou pas d'inconfort, d'où la nécessité du dépistage.
• Les précancers et cancers du vagin sont généralement asymptomatiques, mais ils peuvent provoquer des saignements.
• Les lésions précancéreuses de la vulve peuvent causer un prurit, une sensation de brûlure et/ou des changements de pigmentation.
• Les lésions cancéreuses peuvent saigner ou être douloureuses.

Résolution

• En 12 mois, 70 % des NCI de grade 1 et 54 % des NCI de grade 2 non traités ^{(Note de bas de page 121)}.

Évolution des lésions cervicales précancéreuses non traitées

• 57 % des lésions de type NCI 1 régressent, 32 % persistent, 11 % évoluent vers un carcinome in situ, et 1 % évoluent vers un cancer invasif du col utérin;
• 43 % des lésions de type NCI 2 régressent, 35 % persistent, 22 % évoluent vers un carcinome in situ, et 5 % évoluent vers un cancer invasif du col utérin;
• 32 % des lésions de type NCI 3 régressent, moins de 56 % persistent, et plus de 12 % évoluent vers un cancer invasif^{(Note de bas de page 122)};
• l'évolution vers un cancer invasif d'une lésion de type NCI 3 non traitée ou mal traitée peut prendre 0,3 à 45,0 ans (médiane de 27,1 ans)^{(Note de bas de page 123)}.

Évolution des lésions anales précancéreuses non traitées

• On en sait moins au sujet de l'histoire naturelle des lésions intraépithéliales anales et d'autres précancers liés au VPH qu'au sujet des lésions intraépithéliales cervicales, bien qu'il soit admis que les lésions anales de haut grade sont des précurseurs du carcinome malpighien de l'anus^{(Note de bas de page 124)}.

Diagnostic différentiel des VAG

• Envisager les autres diagnostics suivants (et les confirmer par biopsie si le diagnostic est incertain) :
  • variations non pathologiques des glandes sébacées chez les deux sexes (par exemple, grains de Fordyce et glandes de Tyson); papilles vestibulaires, ou micropapillomatosis labialis (chez la femme); et papilles perlées péniennes sur la couronne du gland (chez l'homme)^{(Note de bas de page 68)};
  • entités pathologiques causées par une maladie non infectieuse de la peau et des muqueuses, par exemple des nævi intradermiques, un lichen plan, des acrochordons, une kératose séborrhéique après l'âge de 35 ans; ou un cylindrome;
  • entités pathologiques causées par des agents infectieux, par exemple une tumeur de Buschke-Lowenstein, un molluscum contagiosum, des condylomes plats de la syphilis secondaire, ou une néoplasie intraépithéliale.

Annexe E : Dépistage du cancer de l'anus

• Il manque d'études populationnelles sur les liens entre la NIA de haut grade et le cancer de l'anus. Il manque également d'études sur l'efficacité du traitement de la NIA de haut grade à prévenir le cancer de l'anus^{(Note de bas de page 55)}.
• Selon une étude menée auprès de HARSAH séropositifs pour le VIH, le test de Pap anal pourrait être rentable^{(Note de bas de page 125)}.
• Il n'y a actuellement pas consensus au sujet de l'utilisation du test Pap anal et de l'anuscopie à haute résolution pour le dépistage chez les personnes à risque accru de cancer de l'anus (personnes séropositives pour le VIH et autres personnes immunodéprimées, HARSAH, femmes ayant déjà eu des relations sexuelles anales ou une affection maligne anogénitale liée au VPH, et, peut‑être, personnes ayant des antécédents de VAG)^{(Note de bas de page 55)}.
• Cependant, certains experts estiment que les personnes à risque accru pourraient tirer des bienfaits du dépistage ^{(Note de bas de page 55Note de bas de page 126Note de bas de page 127)}.
• Davantage d'études devront être menées, en particulier au Canada, avant que des recommandations générales concernant le dépistage puissent être formulées.
• Jusqu'à ce que des recommandations générales soient élaborées, les cliniciens devraient être guidés par les pratiques ou les directives consensuelles locales en ce qui concerne le test Pap anal; ils doivent pouvoir compter sur des professionnels de laboratoire locaux qui ont reçu une formation en lecture de frottis cytologiques anaux ou qui possèdent de l'expérience dans ce domaine.
• Les patients dont le résultat est positif devraient subir une anuscopie à haute résolution^{(Note de bas de page 128)}.

Annexe F : Autres renseignements au sujet de la cytologie cervicale

• On peut réaliser un frottis conventionnel ou déposer l'échantillon dans un milieu liquide (cytologie en milieu liquide) pour le test Pap : la sensibilité des deux techniques ne diffère pas de façon significative^{(Note de bas de page 129)}.
• Cependant, la cytologie en milieu liquide permet d'utiliser le reste de l'échantillon pour la recherche de VPH.
• Le dispositif de prélèvement devrait permettre un échantillonnage adéquat de l'endocol et de l'exocol^{(Note de bas de page 130)}. L'utilisation d'une brosse ou d'un balai endocervical est contre‑indiquée pendant la grossesse.
• La découverte d'une lésion malpighienne intraépithéliale indique habituellement la présence d'une infection au VPH.
• Les lésions sont classées selon le système de Bethesda :
  • ASCUS, cellules malpighiennes atypiques à caractère non déterminé; il faut répéter le test Pap ou effectuer un test de détection des acides nucléiques du VPH pour poser le diagnostic;
  • ASC-H, cellules malpighiennes atypiques, ne peut exclure les LIHG;
  • LIBG, lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade histologique/légère dysplasie ou lésion de type NCI 1;
  • LIHG, dysplasie modérée ou sévère/NCI 2 ou 3, ou carcinome in situ;
  • carcinome invasif^{(Note de bas de page 131)}.
• Les lésions glandulaires sont classées ainsi :
  • cellules glandulaires atypiques (AGC);
  • adénocarcinome in situ (AIS);
  • adénocarcinome.
• La présence d'AGC exige un suivi attentif, car 56 % des cas sont associés à un précancer ou cancer grave^{(Note de bas de page 132)}.
• Il convient de référer les femmes à un colposcopiste en vue d'une investigation plus poussée, y compris une biopsie en vue d'un examen histologique, si le test Pap, ou le test Pap et le test de détection des acides nucléiques donnent les résultats suivants :
  • ASCUS persistantes;
  • ASCUS en présence d'un VPH‑HR;
  • ASC-H;
  • LIBG persistante;
  • LIHG;
  • AGC;
  • AIS;
  • cancer invasif^{(Note de bas de page 133)}.
• Il est aussi recommandé de référer à un colposcopiste les femmes qui obtiennent un résultat positif à un test de détection du VPH pendant deux années consécutives.

Annexe G : Prise en charge des précancers et des cancers du col utérin

• Les indications cytologiques de la colposcopie sont énumérées à l'annexe F, Autres renseignements au sujet de la cytologie cervicale.
• Les autres indications pour référer et pour une biopsie sont :
  • une absence de réponse au traitement;
  • une pigmentation anormale;
  • des saignements;
  • un prurit ou des ulcères persistants;
  • une lésion persistante ou récurrente.
• Les colposcopistes peuvent appliquer une solution d'acide acétique à 5 % sur la muqueuse génitale (blanchiment par l'acide acétique / acéto-blanchiment) afin de visualiser les lésions subcliniques du col. Cette technique n'est pas spécifique du VPH^{(Note de bas de page 65)} et comporte un taux élevé de résultats faussement positifs tant chez la femme que chez l'homme. Elle n'est donc pas recommandée pour visualiser les VAG et les lésions subcliniques en milieux de soins primaires, ni pour le dépistage des partenaires asymptomatiques des femmes qui présentent des VAG ou dont la cytologie cervicale est anormale.
• Pour obtenir des conseils au sujet de la prise en charge des anomalies cytologiques, consulter la directive clinique de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada intitulée Prise en charge colposcopique des résultats cytologiques et histologiques anormaux en ce qui concerne le col utérin.
• Les VAG ne sont pas une indication pour une colposcopie. Bien que Li et al. aient observé une forte prévalence des NCI de grade 2 et 3 parmi les femmes porteuses de VAG^{(Note de bas de page 46)}, ces femmes ne tireront probablement des bienfaits de la colposcopie que si le test Pap a déjà révélé la présence d'anomalies cervicales.

Annexe H : Traitement des précancers et des cancers du col utérin

• Le traitement des lésions précurseurs de grade NCI supérieur à 1, des cancers du col et d'autres cancers liés au VPH dépasse la portée des présentes lignes directrices. Consulter les lignes directrices provinciales/territoriales pour en savoir plus à ce sujet.
• Aucun traitement ne garantit l'éradication du VPH.
• Cependant, Chao et al. ont montré que près de 90 % des femmes atteintes d'une NCI de grade 2 ou 3 qui ont été traitées par conisation ne présentaient aucune maladie résiduelle ou récidivante dans les 3 années suivant le traitement. De plus, le test de détection du VPH était utile pour détecter une maladie résiduelle de haut grade et pour prédire le risque de récurrence^{(Note de bas de page 82)}.

Références