Section 5-9 : Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement – Prise en charge et traitement d'infections spécifiques – Lymphogranulomatose vénérienne (LGV)

Le chapitre révisé en 2016 Diagnostic en laboratoire des infections transmissibles sexuellement, le Sommaire des mises à jour de 2016, et la Déclaration supplémentaire de 2017 concernant le diagnostic de laboratoire de LGV contiennent les informations importantes relatives à ce chapitre. Ils devraient être utilisés en conjonction avec le chapitre 2010 afin d’assurer que les recommandations les plus récentes soient mises en œuvre dans votre pratique.

Section 5 - Prise en charge et traitement d’infections spécifiques

Lymphogranulomatose vénérienne (LGV)

Étiologie

  • Causée par les sérotypes L1, L2, L3 de Chlamydia trachomatis.
  • La LGV peut se transmettre par contact sexuel vaginal, anal ou oral.

Épidémiologie

  • Infection transmissible sexuellement généralement peu fréquemment rapportée au Canada.
  • Endémique dans certaines régions de l’Afrique, de l’Asie, de l’Amérique du Sud et des CaraïbesNote de bas de page 1; considérée comme la cause de 2 à 10 % des ulcères génitaux dans certaines régions de l’Inde et de l’AfriqueNote de bas de page 2.
  • Relativement rare dans les pays industrialisés; jusqu’à récemment, la plupart des personnes atteintes avaient contracté l’infection dans des régions où celle-ci est endémique.
  • Cependant, on a commencé à signaler des flambées touchant des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH) aux Pays-Bas en 2003Note de bas de page 3, avec des cas signalés en BelgiqueNote de bas de page 4, en FranceNote de bas de page 5, en Allemagne, en SuèdeNote de bas de page 4, au R.-U.Note de bas de page 6, aux É.-U.Note de bas de page 7,Note de bas de page 8 et au CanadaNote de bas de page 9.
  • La LGV n’est pas à déclaration obligatoire à l’échelle nationale aux États-Unis ni au Canada. À la lumière des alertes émises, des cas de LGV ont commencé à être signalés aux É.-U.Note de bas de page 7,Note de bas de page 8 et au CanadaNote de bas de page 9.
  • Des flambées récentes signalées parmi des HARSAH ont été associées à d’autres ITS concomitantes comme le VIH, l’hépatite C et à la participation à des relations sexuelles occasionnelles telle que lors de soirées « cuir » et à des pratiques à risques élevés comme la pénétration anale du poing ou « fisting »Note de bas de page 3,Note de bas de page 4.
  • La LGV peut augmenter les risques de contracter ou de transmettre le VIH, d’autres ITS et d’autres pathogènes à diffusion hématogène.
  • Dans la déclaration obligatoire de la Chlamydia trachomatis, on ne fait pas de distinction entre les sérotypes causant la LGV et les sérotypes causant des infections autres que la LGV. Par conséquent, l’incidence de la LGV à l’échelle nationale est inconnue; toutefois, un système de surveillance nationale accrue a été mis en place en février 2005 par l’Agence de la santé publique du Canada en partenariat avec les départements de santé publique provinciaux et territoriaux.

Prévention et contrôle

  • Utilisation de condoms ou d’autres méthodes barrièresNote de bas de page 10 lors de relations sexuelles vaginales, anales et oro-génitales.
  • L’inoculation extragénitale est possibleNote de bas de page 1, donc le contact sexuel oral non protégé n’est pas une pratique sexuelle sécuritaire pour la prévention de la LGV.
  • Réduire au minimum ou éviter les activités sexuelles susceptibles de causer des lésions des muqueuses (p. ex., le « fisting ») qui pourraient favoriser la transmissionNote de bas de page 11. Éviter de partager des jouets sexuels et les nettoyer avant de les utiliser.
  • Voir le chapitre « Soins primaires et infections transmissibles sexuellement ».

Manifestations

  • Contrairement à d’autres sérotypes de Chlamydia trachomatis (A-K), les souches de la LGV sont plus invasives et touchent de préférence le tissu lymphoïdeNote de bas de page 3.
  • Se divise généralement en trois stades (voir le Tableau 1)Note de bas de page 1

Tableau 1. Manifestations

LGV primaire

  • Période d’incubation de 3 à 30 jours.
  • Petite papule non douloureuse (1 à 6 mm) au site d’inoculation (vulve, vagin, pénis, rectum, cavité orale, parfois au niveau du col utérin) s’ulcérant parfois.
  • L’infection se résout spontanément et peut passer inaperçue chez 50 % des personnes atteintesNote de bas de page 1.

LGV secondaire

  • Commence dans les 2 à 6 semaines suivant la lésion primaireNote de bas de page 2.
  • Couvent accompagnée de symptômes systémiques significatifs comme une fièvre de faible grade, des frissons, des malaises, des myalgies, des arthralgies; parfois accompagnée d’arthrite, d’une pneumonite ou d’une hépatite/périhépatite; rarement associé à des lésions cardiaques, une méningite aseptique et des lésions oculaires inflammatoiresNote de bas de page 2.
  • Présence d’abcès et d’écoulement d’une fistule sont possibles (moins du tiers des patients).
  • Touche les ganglions lymphatiques et/ou l’anus et le rectum.

LGV secondaire causant une adénopathie

  • La LGV secondaire inguinale ou fémorale est la forme la plus courante; elle se caractérise par une adénopathie inguinale et (ou) fémorale douloureuse (unilatérale dans une proportion allant de la moitié aux deux tiers des cas) appelés bubons.
  • « Signe du sillon », qui se traduit par des ganglions inguinaux et fémoraux de part et d’autre du ligament inguinal (a déjà été considéré comme pathognomonique de la LGV).
  • D’autre adénopathie peut survenir dépendant du site d’inoculation (p. ex., adénopathie cervicale consécutive à l’inoculation lors de relations sexuelles orales).

LGV secondaire causant des symptômes ano-rectaux

LGV tertiaire (LGV chronique dans 10 à 20 % des cas non traités)

  • Plus fréquente chez les femmes.;
  • Lésions chroniques inflammatoires qui entraînent des cicatrices :
  • Risque de destruction étendue des parties génitales (esthiomène).

Diagnostic

Le diagnostic de la LGV n’est pas toujours facile à établir. Les symptômes et signes de la LGV s’apparentent beaucoup à d’autres ITS, à d’autres infections, à des réactions aux médicaments et à des tumeurs malignes. Le diagnostic s’appuie souvent sur les antécédents du patient et le tableau clinique, et est soutenu par des analyses de laboratoire, malgré le fait qu’au Canada, des tests de confirmation de la LGV soient facilement disponibles dans certains laboratoires (voir la section « Analyses de laboratoire », ci-dessous). Aux fins de surveillance, seuls les cas établis comme positifs par les analyses de confirmation sont considérés comme des cas confirmés de LGVNote de bas de page 9. Néanmoins, on peut toutefois utiliser des critères cliniques, épidémiologiques et d’analyses de laboratoire moins stricts dans la prise en charge clinique des cas et de leurs partenaires.

Interventions diagnostiques
  • Anuscopie/ sigmoïdoscopie/ rectoscopie :
    • caractéristiques similaires à celles de la colite ulcéreuse;
    • rectite granulaire ou ulcéreuse.
  • Aspiration des bubons :
    • les bubons causés par la LGV contiennent généralement de petites quantités de liquide laiteux;
    • leur aspiration peut nécessiter une injection de 2 à 5 ml de solution saline stérile;
    • les bubons devraient être aspirés à travers une peau saine.
Analyses de laboratoire
  • Des analyses de routine pour C. trachomatis peuvent être positives chez les patients atteints de la LGV, mais elles ne comprennent généralement pas de typage permettant de distinguer les sérotypes LGV des sérotypes non-LGV. Pour poser un diagnostic de certitude de la LGV, il faut procéder à des analyses (de confirmation) spécifiques des sérotypes par méthode du séquençage de l’ADN ou par polymorphisme de restriction (RFLP). La plupart des laboratoires n’effectuent pas systématiquement le sérotypage, aussi faut-il leur demander de procéder à ces analyses particulières.
  • La disponibilité et le type d’analyses pour la LGV varient selon le laboratoire. Certains laboratoires locaux sont en mesure de procéder aux analyses de confirmation de la LGV, mais d’autres doivent recourir aux services du Laboratoire national de microbiologie (LNM) par l’entremise de leur laboratoire provincial. Veuillez vérifier auprès de votre laboratoire local afin de connaître la façon de procéder pour le prélèvement et le transport des échantillons. Si une LGV est soupçonnée, on devrait soumettre à la fois des prélèvements par écouvillonage et de sérum pour des analyses de laboratoire. Le LNM offre les tests sérologiques et de confirmation (séquençage de l’ADN et analyse RFLP).
  • À cause des problèmes de réactions croisées avec les tests sérologiques qui compliquent l’interprétation des résultats, la sérologie ne devrait pas être utilisée comme test de détection en l’absence d’une culture ou d’un TAAN.
Tableau 2. Analyses de laboratoire
Type d’analyse Spécifications des analyses Différentiation entre les sérotypes LGV et non-LGV
FC : test de la fixation du complément
SDA: amplification par déplacement de séquence
LGV: lymphogranulomatose vénérienne
MIF: test de la micro immunofluorescence
PCR: réaction de polymérase en chaîne
RFLP: polymorphisme de restriction
TAAN: test d’amplification des acides nucléiques

Notes de bas de page

Note de bas de page 1

Aux laboratoires qui expédient des échantillons au LNM pour des analyses de confirmation (séquençage de l’ADN ou analyse RFLP) : c’est l’échantillon original qui devrait être envoyé au LNM. Cet échantillon sera testé par PCR pour le dépistage du gène omp1 –– pour le séquençage, c’est ce produit de PCR qu’il faut envoyer.

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Tests de détection pour Chlamydia trachomatis (non spécifiques aux sérotypes LGV)
Culture Culture de C. trachomatis
  • Non
  • Les échantillons positifs peuvent être envoyés pour une analyse RFLP ou un séquençage de l’ADN afin de déceler les sérotypes LGV.
TAAN PCR, TMA et SDA
  • Non
  • Les échantillons positifs peuvent être envoyés pour une analyse RFLP ou un séquençage de l’ADN afin de déceler les sérotypes LGV.
Sérologie Les modalités d’analyses varient selon le laboratoire :
  • Test de la MIF pour C. trachomatis : titre élevé
    (titre ≥ 1:256)
  • Test de la FC pour C. trachomatis : positif (titre > 1:64)
    • La MIF est plus spécifique que la FC pour le diagnostic de la LGV
    • La FC peut poser des problèmes de réaction croisée
  • Non
  • À cause de la nature invasive de la LGV, les titres sérologiques sont généralement significativement plus élevés en présence d’une infection à C. trachomatis de sérotype LGV que de sérotype non-LGV.
  • Les titres élevés peuvent être évocateurs d’une infection à LGV mais ils ne sont pas définitifs; les titres peu élevés n’éliminent pas la possibilité d’une infection à LGV actuelle ou passée.
Tests spécifiques à la LGV (de confirmation)
Séquençage de l’ADN Identifie définitivement les sérotypes LGV
  • Oui
  • Les échantillons présentant des résultats positifs de C. trachomatis avec TAAN ou en culture peuvent être envoyés pour subir un séquençage de l’ADNNote de bas de page *.
RFLP Identifie définitivement les sérotypes LGV
  • Oui
  • Les échantillons présentant des résultats positifs de C. trachomatis avec TAAN ou en culture peuvent être envoyés pour subir une analyse par RFLPNote de bas de page *.
Prélèvement d’échantillons
  • Le tableau 3 décrit les types d’échantillons à recueillir pour les analyses de laboratoire décrites ci-dessus pour le diagnostic de la LGV selon les stades de l’infection.
Tableau 3. Prélèvement d’échantillons
Stade de l’infection Type d’échantillon Analyses Commentaires
FC: test de la fixation du complément
LGV: lymphogranulomatose vénérienne
MIF: test de la micro immunofluorescence
TAAN: test d’amplification des acides nucléiques
Primaire Écouvillonnage de la lésion Culture ou TAAN Étant donné que la nature invasive de la LGV ne s’est pas encore manifestée au stade primaire de l’infection, les tests sérologiques risquent d’être peu utiles.
Secondaire et tertiaire Aspirat de bubon Culture ou TAAN L’identification de C. trachomatis dans l’aspirat de bubons est très évocateur d’une LGV, même avant ou sans l’identification des sérotypes LGV.
Écouvillonnage rectal, vaginal, oropharyngé ou urétral Culture ou TAAN Au Canada, les TAAN ne sont pas officiellement approuvés pour les écouvillonnages rectaux ou oropharyngés. Il est conseillé de répéter les analyses afin de confirmer un résultat positif.
Urine TAAN
Sérologie Test de la MIF Test de la FC Voir le Tableau 2
  • Recommandations d’entreposage et de livraison des échantillons envoyés au LNM :
    • écouvillonnages secs : entreposés et livrés congelés;
    • écouvillonnages entreposés dans des milieux de transport pour Chlamydia trachomatis : conserver congelés à -80 oC si on prévoit une culture, ou à -20 oC dans le cas contraire;
    • les échantillons d’urine doivent être entreposés et livrés congelés;
    • voir le chapitre intitulé « Diagnostic en laboratoire des infections transmissibles sexuellement », pour plus de renseignements sur le prélèvement et la livraison des échantillons.

Prise en charge

  • Traitement avec un schéma antibiotique approprié (voir la section ci-dessous « Traitement »).
  • L’aspiration des bubons peut soulager les symptômes, toutefois l’incision, le drainage ou l’excision des ganglions n’est pas utile et pourrait retarder la guérison.

Traitement

  • Les cas soupçonnés devraient être traités de façon empirique pour la LGV dans l’attente des résultats d’analyses.

Tableau 4. Traitement de la lymphogranulomatose vénérienne

Traitement privilégié

  • Doxycycline, 100 mg, p.o., 2 f.p.j. pendant 21 jours [B-ll]

Autre traitement

Traitement  possible 

Notes de bas de page

Note de bas de page 1

La posologie de l’érythromycine s’applique à l’érythromycine base. On peut lui substituer des doses similaires d’autres préparations (à l’exception de la formulation d’estolate d’érythromycine, qui est contre-indiquée en cas de grossesse); pendant une grossesse prescrire l’érythromycine (mais PAS la formulation d’estolate).

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Note de bas de page 2

Certains experts estiment que l’azithromycine est efficace dans le traitement de la LGV, mais il n’y a pas suffisamment de données cliniques pour le confirmer.

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Traitement des partenaires
  • Tout partenaire avec qui le cas index a eu des relations sexuelles au cours des 60 jours précédant l’apparition de symptômes ou la date du diagnostic (si asymptomatique) devrait se soumettre à une évaluation clinique, y compris les tests de dépistage et recevoir le traitement empirique (peu importe qu’il y ait ou non la présence de signes et symptômes) de la façon suivante : 
    • Azithromycine 1 g, p.o., en dose unique [C-lll]

      OU
    • Doxycycline 100 mg, p.o., 2 f.p.j. pendant 7 jours [C-lll]
  • Si les résultats des analyses confirment une infection à la LGV, traiter selon les recommandations ci-dessus pour le traitement des cas.

Prise en considération d’autres ITS

  • À cause des taux de coinfection, les tests de dépistage du VIH, de la syphilis, du VHS, de la gonorrhée, de l’hépatite B et de l’hépatite C sont recommandés pour les patients atteints de la LGV (voir les chapitres respectifs portant sur ces infections pour plus de renseignements sur les analyses appropriées).
  • Envisager également des tests de détection du chancre mou et de la donovanose (granulome inguinal), particulièrement si les patients ont voyagé dans des régions où ces infections sont endémiques.
  • Proposer l’immunisation contre l’hépatite B aux patients qui ne sont pas immuns (voir le chapitre « Infections au virus de l’hépatite B », pour plus de renseignements).
  • Profiter de l’occasion pour donner des conseils sur les pratiques sexuelles plus sécuritaires.

Déclaration des cas et notification aux partenaires

  • L’Agence de la santé publique du Canada, en partenariat avec les provinces et les territoires, a mis en place un système de surveillance nationale accrue en février 2005.
    • Les cas de LGV devraient être signalés par les autorités locales de santé publique aux autorités régionales, provinciales ou territoriales appropriées. Celles-ci ont consenti à signaler les cas de LGV à la Section de la santé sexuelle et des ITS de l’Agence de la santé publique du Canada.
    • Le tableau 5 ci-bas présente les définitions des cas selon le système de surveillance accrue en vigueur depuis août 2005Note de bas de page 9.

Tableau 5. Définition des cas

Cas probable

Résultat positif d’une culture, d’un TAAN ou d’une analyse sérologique pour C. trachomatis et la présence d’une rectite, OU adénopathie inguinale ou fémorale, OU partenaire sexuel(le) infecté(e) par la LGV.

Cas confirmé

Présence des sérotypes L1, L2 ou L3 de C. trachomatis confirmée par séquençage de l’ADN ou analyse RFLP.

LGV
lymphogranulomatose vénérienne
RFLP
polymorphisme de restriction
TAAN
test d’amplification des acides nucléiques
  • Tout partenaire avec qui le cas index a eu des relations sexuelles au cours des 60 jours précédant l’apparition de symptômes ou la date du prélèvement de l’échantillon (si asymptomatique) devrait se soumettre à une évaluation clinique, y compris les tests de détection et recevoir un traitement, quels que soient les résultats obtenus lors de l’examen et sans attendre les résultats des prélèvements (voir la section Traitement).
    • La période de traçabilité devrait être prolongée :
      1. pour couvrir le temps additionnel jusqu’à la date du traitement;
      2. si le cas index indique qu’il n’avait pas de partenaire pendant la période de traçabilité recommandée, le dernier partenaire doit alors être avisé;
      3. si tous les partenaires retracés (selon la période de traçabilité recommandée) ont des résultats négatifs, alors le partenaire avant la période de traçabilité doit être avisé.

Suivi

  • Les patients devraient être suivis jusqu’à l’obtention d’un résultat de test négatif de Chlamydia trachomatis (test de contrôle) et leur rétablissement cliniqueNote de bas de page 3. Les tests sérologiques ne devraient pas être utilisés pour surveiller la réponse au traitement, car la durée de la réponse des anticorps n’a pas été définie.
    • Un test de contrôle devrait être effectué 3 à 4 semaines après la fin du traitement efficace afin d’éviter tout résultat faussement positif dû à la présence d’organismes non viables (surtout si on a utilisé un TAAN).
  • La réparation chirurgicale des dommages génitaux et rectaux dus à la LGV tertiaire pourrait être requise.

Considérations spéciales

  • Si l’on se fonde sur les données limitées disponibles, le VIH semble avoir peu d’effets sur la présentation clinique de la LGV, même si quelques rares cas de présentations atypiques de la maladie ont été signalés chez des patients séropositifsNote de bas de page 14.
  • L’infection risque d’être de plus longue durée chez les patients séropositifsNote de bas de page 14.
  • Pendant la grossesse, utiliser de l’érythromycine (PAS les formulations d’estolate) pour le traitement de la LGV.

Références

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