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Chapitre 9 des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse : La tuberculose de l’enfant

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Auteurs et affiliations

Rachel Dwilow; Maladies infectieuses chez l'enfant et microbiologie médicale, Collège de médecine Max Rady, Université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba), Canada

Charles Hui; Faculté de médecine, Université d'Ottawa, Centre hospitalier pour enfants de l'est de l'Ontario, Ottawa (Ontario), Canada

Fatima Kakkar; Faculté de médecine, département de pédiatrie, Université de Montréal, Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, Montréal (Québec), Canada

Ian Kitai; Faculté de médecine, département de pédiatrie, Université de Toronto, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario), Canada

Points clés

1. Introduction

En 2019, on a dénombré environ 1,2 million de cas de TB chez l'enfant (définie comme étant une TB active chez des personnes de moins de 15 ans) à l'échelle mondiale, et la TB continue de faire partie des 10 principales causes de mortalité chez l'enfant.Référence 1 Il subsiste un besoin de meilleures ressources, d'outils diagnostiques améliorés et de vaccins efficaces. Si plus de 60 % de tous les cas de TB active au Canada touchent des personnes nées à l'étranger, plus de la moitié des cas de TB chez l'enfant au Canada touchent des enfants autochtones nés au Canada (Tableau 1), bien que ces derniers représentent moins de 10 % de la population des enfants au Canada.Référence 2Référence 3 Parmi les enfants autochtones, l'incidence la plus élevée de la TB est observée chez les Inuit.Référence 2 Les autres cas touchent des enfants nés à l'étranger et des enfants dont les parents sont nés à l'étranger (voir le Chapitre 1 : L'épidémiologie de la tuberculose au Canada).Référence 2Référence 4 Une évaluation de la TB chez l'enfant doit tenir compte de l'épidémiologie à l'échelle internationale et locale et la possibilité de pharmacorésistance, en particulier chez les enfants nés à l'étranger et ceux ayant voyagé dans des pays où la TB est endémique.

Tableau 1. Cas de tuberculose chez l'enfant en 2019 par groupe de la population au Canada
Groupe de la population Âge (ans) % de tous les cas chez l'enfant
<1 1-4 5-14 Total <15
Inuit 4 9 22 35 31
Premières Nations 2 14 13 29 25
Métis 0 4 1 5 4
Total parmi les Autochtones 6 27 36 69 61
Non-Autochtones nés au Canada 0 9 8 17 15
Total parmi les enfants nés au Canada 7 37 45 89 78
Nés à l'étranger 0 3 15 18 16
Origine inconnue 1 2 4 7 6
Nombre total de cas 14 42 64 114 100

La TB de l'enfant diffère de la TB de l'adulte sur plusieurs plans : 1) il peut être difficile de poser un diagnostic chez les enfants de moins de 10 ans, car les signes et symptômes sont souvent non spécifiques; 2) la maladie est souvent paucibacillaire; 3) la TB active chez les enfants de moins de 10 ans est souvent un événement sentinelle indiquant une transmission récente; si le cas index n'a pas été déterminé, il est recommandé de rechercher le cas source pour les enfants de moins de 5 ans; 4) chez les jeunes enfants, en particulier les nourrissons, il existe un risque élevé d'évolution de l'infection tuberculeuse vers la TB active et une prédisposition pour les formes plus graves de la maladie;Référence 5Référence 6; et 5) le traitement peut s'avérer plus difficile compte tenu de la difficulté à avaler des comprimés, du goût des médicaments et des ajustements posologiques pour tenir compte de la prise de poids.

Le présent chapitre traitera des aspects les plus importants de la TB de l'enfant et soulignera les différences entre les enfants et les adultes sur le plan du diagnostic et de la prise en charge. Les lecteurs sont encouragés à se reporter à d'autres chapitres pour obtenir de l'information plus détaillée.

2. Pathogenèse et définitions

Le Chapitre 2 : La pathogenèse et la transmission de la tuberculose renferme des renseignements détaillés sur la pathogenèse de la TB. Les enfants inhalent des bacilles tuberculeux (M. tuberculosis) aérosolisés provenant d'adultes ou d'adolescents atteints d'une TB pulmonaire ou laryngée contagieuse. Dans de rares cas, des enfants qui toussent et dont la maladie est multibacillaire seront contagieux.Référence 7Référence 8 L'infection initiale comporte généralement un foyer parenchymateux et une augmentation du volume des ganglions lymphatiques régionaux intrathoraciques. La lésion parenchymateuse peut grossir et se caséifier, ou les ganglions peuvent augmenter de volume et comprimer une bronche ou en éroder la paroi, ce qui se traduit par une respiration sifflante, une pneumonie segmentaire ou une atélectasie. L'infection initiale s'accompagne généralement d'une bactériémie occulte infraclinique qui ensemence des sièges à distance. Cette bactériémie peut rapidement entraîner l'apparition de formes graves de la maladie, telles la TB miliaire et la TB du système nerveux central (SNC). En général, le risque d'évolution vers la TB active et les formes graves de la TB active par suite d'une infection est le plus élevé chez les enfants de moins de 5 ans (Tableau 2).Référence 6 Cependant, la plupart du temps, le foyer primaire guérit et la bactérie peut survivre dans un état de confinement immunitaire; c'est ce qu'on appelle une infection tuberculeuse.

Tableau 2. Risque moyen selon l'âge de développer la maladie après une primo-infection non traitée
Âge au moment de la primo-infection Manifestations de la maladie Risque de maladie (%)
<12 mois Pas de maladie 50
Maladie pulmonaire 30-40
Méningite tuberculeuse ou TB miliaire 10-20
12-23 mois Pas de maladie 70-80
Maladie pulmonaire 10-20
Méningite tuberculeuse ou TB miliaire 2-5
2-4 ans Pas de maladie 95
Maladie pulmonaire 5
Méningite tuberculeuse ou TB miliaire 0,5
5-10 ans Pas de maladie 98
Maladie pulmonaire 2
Méningite tuberculeuse ou TB miliaire <0,5
>10 ans Pas de maladie 80-90
Maladie pulmonaire 10-20
Méningite tuberculeuse ou TB miliaire <0,5
Source: adapté de Marais et al.Référence 9

3. Tableau clinique de la TB active

Le Tableau 3 présente les foyers de TB de l'enfant qui ont été déclarés à l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) pour la période de 2018 à 2020. Au Canada, de nombreux enfants atteints de TB active sont asymptomatiques au moment de la consultation initiale. Ils sont souvent identifiés par suite d'une recherche des contacts d'un cas de TB contagieuse et présentent des anomalies à la radiographie pulmonaire. C'est particulièrement vrai chez les enfants de moins de 5 ans.Référence 10

Tableau 3. Cas de tuberculose chez l'enfant selon le siège de la maladie pour les années 2018 et 2019 combinées
Groupe d'âge (ans) Pulmonaire/intrathoracique (n)Table 3 note de bas de page a Extrathoracique (n) Siège extrathoracique
Ganglions lymphatiques périphériques (n) SNC (n) Os et articulations (n)
<1 14 1 0 0 1
1-4 81 3 3 0 0
5-14 91 21 8 4 3
Tous les enfants <15 186 25 11 4 4

Abréviation : n = nombre.

Source : Agence de la santé publique du Canada.

Les notes de bas de page

Table 3 note de bas de page a

Comprend la TB pleurale et l'adénopathie intrathoracique.

Retour à la table 3 note de bas de page a

Les enfants peuvent également présenter des signes ou symptômes évocateurs de la maladie.Référence 5 Dans les pays où le fardeau de la maladie est élevé, une toux persistante, un retard de croissance, une fièvre ou une léthargie inexpliquée qui se prolonge ont tous été qualifiés de symptômes préoccupants.

De nombreux systèmes de scores diagnostiques ont été mis au point, mais ils ne sont pas bien validés et manquent de spécificité.Référence 11 Chez les jeunes nourrissons, les caractéristiques cliniques peuvent être non spécifiques : perte de poids, hépatosplénomégalie, détresse respiratoire, fièvre, adénopathie, ballonnement abdominal, léthargie ou irritabilité.Référence 12Référence 13 À tout âge, la TB devrait être envisagée en présence d'une pneumonie associée à une faible réponse au traitement.Référence 14 Les définitions de cas cliniques de TB intrathoracique de l'enfant sont destinées à être utilisées en recherche clinique pour évaluer les épreuves diagnostiques, et non pas pour le diagnostic de patients sur une base individuelle ou pour appuyer les décisions en matière de traitement.Référence 15 Les enfants plus vieux et les adolescents risquent plus de souffrir d'une TB de l'adulte et présentent souvent les trois symptômes classiques : fièvre, sueurs nocturnes et perte de poids.Référence 16 Ceux atteints de TB pulmonaire sont aussi plus nombreux à présenter des symptômes respiratoires (toux, expectorations et parfois hémoptysies). Les signes physiques sont souvent minimes par rapport aux anomalies observées à la radiographie pulmonaire, notamment des infiltrats pulmonaires qui peuvent former des cavités et qui siègent habituellement, mais pas toujours, dans les lobes supérieurs.Référence 17Référence 18 La TB active chez les adolescents du Canada et d'autres pays à haut revenu est souvent extrapulmonaire.Référence 10 Le tableau clinique peut être protéiforme : la TB peut simuler une maladie inflammatoire de l'intestin ou une tumeur cérébrale ou osseuse, ou elle peut toucher presque n'importe quel système ou appareil du corps.Référence 19 Il arrive fréquemment que le diagnostic soit retardé chez les adolescents, ce qui peut tenir à l'absence de suspicion des cliniciens.Référence 19 Dans le cas des adolescents ayant une toux productive et des facteurs de risque épidémiologiques, le fait de ne pas expédier au laboratoire des expectorations pour une recherche de mycobactéries par frottis et culture contribue aussi à ce retard.

N'importe quel siège extrapulmonaire peut être atteint, mais le plus souvent ce sont les ganglions lymphatiques extrathoraciques. Chez les enfants, la lymphadénite cervicale mycobactérienne est le plus souvent causée par des mycobactéries non tuberculeuses. Toutefois, une adénopathie attribuable à M. tuberculosis doit être fortement envisagée chez ceux qui présentent des facteurs de risque. La lymphadénite tuberculeuse est plus fréquente chez les enfants plus vieux et les adolescents (Tableau 3).Référence 20 La TB miliaire/disséminée et la TB du SNC, formes les plus mortelles de la maladie, ont plus tendance à survenir chez les enfants de moins de 2 ans, chez des enfants qui n'ont pas été considérés comme des contacts et chez les enfants immunodéprimés. Au Canada, la TB du SNC survient plus souvent chez les enfants de 5 ans ou plus (Tableau 3), ce qui reflète probablement l'incidence de la recherche et de la gestion des contacts.

Des facteurs de risque épidémiologiques ou un tableau clinique compatible avec la TB devraient inciter le clinicien à demander des tests adéquats.

4. Diagnostic de la TB active

L'isolement de M. tuberculosis dans une culture d'échantillon clinique confirme la présence d'une TB active. Chez la plupart des enfants, il est difficile d'obtenir une confirmation microbiologique étant donné qu'ils sont peut-être trop jeunes pour produire spontanément des expectorations ou être atteints d'une maladie paucibacillaire. Au Canada, le diagnostic de la TB active repose souvent sur une définition de cas clinique, la plupart du temps fondée sur les trois critères suivants : 1) un TCT ou un TLIG positif; 2) des anomalies à la radiographie pulmonaire ou à l'examen physique; et 3) la découverte d'un lien avec un cas connu ou suspect de TB contagieuse. En outre, certains cas sont asymptomatiques.

4.1. Prélèvement d'échantillon pour détecter la TB

Comparativement à la TB de l'adulte, il est moins probable que la TB de l'enfant soit confirmée au moyen d'une analyse microbiologique en raison de sa nature paucibacillaire (moins de 40 % des cultures donnent un résultat positif); par conséquent, un résultat d'analyse microbiologique négatif ne devrait pas être utilisé pour exclure une TB active.Référence 21 On devrait toujours tenter de confirmer la présence de mycobactéries en prélevant plusieurs échantillons pour confirmer le diagnostic. C'est particulièrement important si : 1) on ne peut obtenir un isolat provenant du cas source ou si les sources peuvent être multiples; 2) le cas source est atteint d'une TB pharmacorésistante; 3) l'enfant est immunodéprimé; ou 4) l'enfant est atteint d'une TB extrapulmonaire.Référence 22Référence 23 Dans les cas où l'atteinte pulmonaire est minime (c.-à-d. adénopathie hilaire seulement), où tous les autres diagnostics ont été exclus et où un seul cas source potentiel pharmacosensible a été décelé, les cultures sont parfois omises et la pharmacosensibilité du cas source est utilisée pour orienter la prise en charge.

Pour la recherche d'une TB pulmonaire, l'aspiration gastrique demeure la méthode de prélèvement de choix pour les jeunes enfants incapables de produire des expectorations. Cette technique présente des inconvénients, notamment celui d'être plus effractive, d'être possiblement moins tolérée par les enfants et les soignants, de nécessiter l'hospitalisation et de comporter des exigences précises de manipulation en laboratoire.Référence 24Référence 25 Des détails au sujet de l'aspiration gastrique, y compris des liens vers des ressources en ligne avec des vidéos, sont accessibles à l'Annexe 1.Référence 26

D'autres méthodes ont été élaborées pour le prélèvement des expectorations, dont l'induction de l'expectoration et l'aspiration nasopharyngée. Un examen systématique des autres méthodes de prélèvement d'expectorations pour déceler la TB pulmonaire chez l'enfant a révélé une importante hétérogénéité entre les études et des différences selon la probabilité de la présence d'une TB active avant les analyses.Référence 21 L'étude a révélé que les analyses à l'aide de l'outil GeneXpert ainsi que les cultures de mycobactéries réalisées à partir d'échantillons obtenus par aspiration gastrique ou induction de l'expectoration présentaient un faible taux de positivité. L'étude a révélé que le prélèvement d'au moins deux échantillons d'expectorations à l'aide de la même méthode de prélèvement ou de méthodes différentes présente un avantage. Quelle que soit la technique utilisée, les résultats positifs au frottis ne permettent pas de distinguer le complexe M. tuberculosis et les mycobactéries non tuberculeuses, ce qui peut causer des faux positifs.Référence 23

L'induction de l'expectoration a été réalisée sans danger chez des nourrissons d'à peine un mois. Des détails sur l'intervention et un lien vers une vidéo sont accessibles à l'Annexe 1. L'induction de l'expectoration par rapport à l'aspiration gastrique comporte les avantages suivants : la période de jeûne est plus courte, les organismes ne sont pas tués par l'acide gastrique et la technique est plus acceptable pour les employés et les parents.Référence 27 Une attention devrait être portée à l'innocuité, notamment l'administration préalable d'un bronchodilatateur, et des procédures de contrôle et de prévention des infections devraient être mises en œuvre pour éviter une transmission nosocomiale (voir le Chapitre 14 : La prévention et la lutte contre la transmission de la tuberculose dans les milieux de soins de santé).

Le rendement diagnostique de la bronchoscopie n'est pas plus élevé que celui de l'aspiration gastrique ou de l'induction de l'expectoration.Référence 28 La bronchoscopie peut s'avérer utile pour déceler une obstruction trachéobronchique ou explorer la possibilité d'autres diagnostics.Référence 29 D'autres échantillons peuvent être prélevés s'ils sont cliniquement indiqués : lavage broncho-alvéolaire, liquide pleural, liquide céphalorachidien (LCR), urine, autres liquides biologiques ou échantillons de tissu prélevés par biopsie. La ponction à l'aiguille fine est utile pour les enfants chez qui une TB est soupçonnée et qui présentent des ganglions cervicaux tuméfiés palpables.Référence 30Référence 31 Cependant, l'excision chirurgicale donne de meilleurs résultats cliniques, car les ganglions peuvent continuer de grossir et de présenter un écoulement malgré un traitement auquel le bacille est sensible.Référence 32 Une ponction lombaire devrait être pratiquée chez les cas suspects de TB congénitale ou néonatale et chez les nourrissons atteints de TB disséminée.Référence 33Référence 34

Compte tenu de la nature paucibacillaire de la TB de l'enfant, certains laboratoires au Canada et à l'échelle internationale évaluent actuellement l'utilisation de nouvelles analyses moins effractives. Comme les expectorations sont avalées, en particulier pendant le sommeil chez les jeunes enfants, il a été établi que M. tuberculosis est détectable dans les selles.Référence 35Référence 36 Des examens systématiques évaluant Stool Xpert (PCR) par rapport à la norme de référence microbiologique ont révélé que la sensibilité varie de 57 à 67 %, avec une spécificité de 98 à 99 %.Référence 37Référence 38 La manipulation des selles s'accompagnant d'exigences précises, des trousses et des méthodes commerciales de manipulation des selles ont été élaborées.

4.2. Autres analyses microbiologiques pour déceler la TB active

Outre les cultures de mycobactéries, les tests d'amplification des acides nucléiques sont utiles pour confirmer le diagnostic de TB active chez les enfants. Une revue systématique Cochrane sur le test Xpert MTB/RIF pour le dépistage de la TB active chez les enfants a révélé une sensibilité globale de 46 à 73 % et une spécificité de 98 à 99 % pour les expectorations, les échantillons recueillis par aspiration nasopharyngée et les selles, comparativement à la culture de mycobactéries, pour le dépistage de la TB pulmonaire. Dans le cadre de la même revue systématique Cochrane, un petit nombre d'études utilisant le test Xpert Ultra sur des échantillons d'expectorations ont été évaluées et ont révélé une sensibilité globale de 73 % et une spécificité de 98 %, comparativement à la culture de mycobactéries.Référence 39 Les caractéristiques du test Xpert étaient semblables sur des échantillons de LCR, la sensibilité étant de 54 % et la spécificité, de 94 %, bien que la sensibilité ait augmenté à 90 % en présence d'une adénopathie. Le test Xpert Ultra sur des échantillons de selles fait actuellement l'objet d'une évaluation pour le diagnostic de la TB pulmonaire chez les enfants, et les résultats semblent prometteurs pour ce qui est d'augmenter la sensibilité, malgré une diminution de la spécificité.Référence 40

Recommandations :

4.3. Imagerie diagnostique

Une radiographie pulmonaire doit être effectuée lors de l'évaluation initiale des enfants chez lesquels on soupçonne la présence d'une TB intrathoracique.Référence 41 En plus d'une radiographie postéro-antérieure, il est recommandé d'effectuer une radiographie latérale pour évaluer la présence d'adénopathies hilaire et médiastinale, qui sont les manifestations radiologiques les plus fréquentes de la TB chez les enfants.Référence 42Référence 43 Il est essentiel d'obtenir des radiographies pulmonaires de bonne qualité puisque les manifestations radiologiques courantes chez les enfants sont plus subtiles que celles chez les adultes et souvent situées près d'autres structures dans le médiastin. Pour ce faire, il faut un positionnement optimal et la collaboration de l'enfant pour éviter les artéfacts de rotation et de mouvement. La reprise des radiographies pulmonaires avec un meilleur positionnement et une meilleure inspiration peut permettre de clarifier les anomalies équivoques et est toujours encouragée si la qualité des premières images est sous-optimale. Il est important que les images soient interprétées par un radiologiste qui possède de l'expérience dans la TB de l'enfant; il existe une grande variabilité chez une personne et entre les personnes qui interprètent les images au moment de déceler une adénopathie.Référence 44Référence 45 La détection assistée par ordinateur pour améliorer la sensibilité des radiographies est un domaine qui fait l'objet de recherches actives, mais qui n'est actuellement pas accessible dans la plupart des établissements.Référence 46Référence 47

Les enfants sont plus vulnérables aux effets à long terme de l'exposition accrue aux radiations associées à l'utilisation de la tomodensitométrie pour déceler une TB intrathoracique.Référence 48Référence 49Référence 50Référence 51 Les avantages de la tomodensitométrie par rapport aux risques et ses répercussions sur la prise en charge du patient devraient être évalués au cas par cas. En général, nous envisagerions une tomodensitométrie thoracique chez un enfant dans des circonstances très limitées et seulement en présence d'anomalies sur les premières radiographies pulmonaires. Ces circonstances peuvent comprendre une incertitude quant au diagnostic d'un enfant malade, une radiographie équivoque chez un enfant en contact avec un cas de TB pharmacorésistante et la planification de futurs examens diagnostiques. Chez les adolescents atteints de TB pulmonaire, l'obtention rapide d'expectorations pour une recherche de BAAR par frottis et culture peut permettre de réduire le nombre de tomodensitométries inutiles.Référence 49 Pour le diagnostic de la TB extrathoracique, les examens d'imagerie devraient être effectués en fonction des signes et symptômes cliniques, car la modalité optimale dépend du siège de la maladie (voir le Chapitre 7 : La tuberculose extrapulmonaire). Toutefois, chez les jeunes enfants, il faut tenir compte de la nécessité de recourir à la sédation, de la capacité de l'enfant à collaborer et des risques d'une exposition supplémentaire à des radiations. Dans les cas de TB abdominale et ganglionnaire, l'échographie est efficace et aussi sensible que la tomodensitométrie.Référence 52Référence 53 La tomodensitométrie peut s'avérer plus utile pour distinguer la TB abdominale d'autres pathologies non infectieuses.Référence 54 Dans les cas de TB ostéo-articulaire, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est utile pour distinguer les lésions ostéo-articulaires et les lésions des tissus mous. La TB du SNC est très préoccupante chez les jeunes enfants, qui présentent souvent une hydrocéphalie. Il est essentiel d'utiliser un agent de contraste pour repérer un rehaussement méningé, et l'IRM est plus efficace que la tomodensitométrie pour déceler à la fois un rehaussement méningé et une maladie parenchymateuse caractéristique (tuberculome).Référence 55Référence 56 Finalement, les nouvelles modalités, comme la tomographie par émission de positons (TEP)/tomodensitométrie, peuvent s'avérer utiles dans certains cas de TB extrapulmonaire lorsqu'elles sont accessibles. Elles présentent l'avantage de la rapidité (il n'est pas nécessaire de recourir à une lourde sédation) et peuvent repérer plusieurs sièges de la maladie.Référence 57

Énoncé de bonnes pratiques :

4.4. Tests de dépistage de l'infection tuberculeuse

Chez les enfants, le TCT ou le TLIG jouent un rôle important dans la définition de cas clinique de la TB active, surtout en présence d'un TCT ou d'un TLIG nouvellement positif. Il importe de noter qu'un TCT ou un TLIG négatif ne permet pas d'exclure la présence d'une TB active et qu'un résultat négatif peut survenir dans une proportion allant jusqu'à 30 % des cas confirmés par culture.Référence 58 Un TCT ou un TLIG positif ne permet pas de distinguer une infection tuberculeuse d'une TB active. Le lecteur est prié de se reporter à la section sur le dépistage de l'infection et au Chapitre 4 : Le diagnostic de l'infection tuberculeuse pour connaître les détails au sujet du TCT et du TLIG.

5. Prise en charge de la TB active

Un diagnostic de TB active chez un enfant, en particulier de moins de 5 ans, devrait être considéré comme un événement sentinelle et susciter la recherche du cas source, fort probablement un adulte ou un adolescent en contact étroit avec l'enfant. Les soignants proches de l'enfant devraient rapidement faire l'objet d'une évaluation visant à exclure une TB active. Afin de réduire au minimum l'exposition nosocomiale au moment de l'admission d'un enfant possiblement atteint de TB dans un établissement de soins de santé, les parents et soignants qui habitent avec l'enfant devraient faire l'objet d'une évaluation des symptômes de TB et d'une radiographie pulmonaire. Les précautions contre la transmission aérienne doivent être utilisées jusqu'à ce que l'absence d'une tuberculose infectieuse soit confirmée à la fois pour le patient et les soignants (voir le Chapitre 14 : La prévention et la lutte contre la transmission de la tuberculose dans les milieux de soins de santé).

Les principes et les phases (intensives et de continuation) du traitement de la TB sont abordés au Chapitre 5 : Le traitement de la tuberculose active. Le travail d'équipe facilite l'évaluation et le traitement des enfants atteints de TB active. L'équipe peut comprendre des médecins, des infirmières praticiennes, des infirmières en santé publique, un travailleur social et un interprète. Dans la mesure du possible, l'équipe devrait aussi comprendre un médecin qui possède de l'expérience dans le traitement de la TB active chez les enfants ou obtenir l'aide d'un tel médecin. Le traitement vise à réduire la morbidité et la mortalité, à prévenir la pharmacorésistance acquise et à obtenir une guérison durable. L'interruption de la transmission est également importante chez les adolescents atteints de TB pulmonaire qui fréquentent des lieux où les gens se rassemblent, y compris l'école. Avant d'amorcer le traitement de la TB active, on devrait demander un dosage d'alanine aminotransférase et de bilirubine pour obtenir des valeurs de référence. Le dépistage sérologique du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est recommandé en tant que norme de soins pour tous les enfants et adolescents traités contre la TB active : la TB étant une infection opportuniste, le résultat du dépistage aura une incidence sur la durée du traitement.

L'ingestion des médicaments par l'enfant est l'élément le plus important du traitement de la TB.Référence 24 Un grand nombre d'enfants ont de la difficulté à composer avec le fardeau posologique et le goût des médicaments. Des préparations adaptées aux enfants sont offertes sous forme de comprimés dans de nombreux pays, évitant la difficulté des préparations magistrales, mais pas au Canada.Référence 59 En outre, certaines de ces préparations sont des associations à dose fixe qui ne sont pas recommandées au Canada. Si ces associations à dose fixe deviennent accessibles, leur utilisation (p. ex., pour des raisons de goût) devra être encadrée par un spécialiste de la TB de l'enfant.

5.1. Médicaments

Les médicaments utilisés dans le traitement de la TB de l'enfant, leurs doses et leurs effets secondaires sont indiqués dans le Tableau 4. Seul l'isoniazide (INH) est offert sous forme de suspension commerciale. Toutefois, tous les autres médicaments peuvent être préparés sous forme de suspension selon les procédés publiés (Tableau 4). Compte tenu des difficultés liées au goût (l'éthambutol a un goût particulièrement désagréable) et de la capacité à avaler des comprimés, l'administration de ces médicaments à de très jeunes enfants peut nécessiter l'essai de plusieurs préparations différentes (comprimés broyés dans différents aliments, suspensions, etc.). Davantage de recherches sont nécessaires dans ce domaine pour les enfants, y compris sur les caractéristiques pharmacocinétiques des médicaments récents contre la TB, les répercussions de les mélanger avec des aliments et la stabilité des suspensions.Référence 60

Tableau 4. Médicaments utilisés dans le traitement de la TB chez l'enfant
Médicament Administration quotidienne (intervalle) Administration trois fois par semaineTable 4 note de bas de page a (intervalle) Formes pharmaceutiques disponibles Principaux effets secondaires
Par poids (mg/kg) Max (mg) Par poids (mg/kg) Max (mg)
Isoniazide 10
(10-15)Table 4 note de bas de page b		 300 20-30 900

Suspension, 10 mg/mlTable 4 note de bas de page c Comprimé, 100 mg

Comprimé, 300 mg
  • Légère élévation des transaminases hépatiques
  • Hépatite
  • Gastrite
  • Neuropathie périphérique
  • Hypersensibilité
Rifampicine

Pulmonaire : 15 (10-20)

Méningite/TB disséminée : 20-30

 600; toutefois, si le poids est > 60 kg, une dose de 10 mg/kg peut être utilisée jusqu'à un maximum de 900 mg avec une surveillance étroite 10-20 600; toutefois, si le poids est > 60 kg, une dose de 10 mg/kg peut être utilisée jusqu'à un maximum de 900 mg avec une surveillance étroite

Capsule, 150 mg

Capsule, 300 mg Suspension non commerciale, 25 mg/ mlTable 4 note de bas de page d
  • Coloration orangée des sécrétions
  • Vomissements
  • Hépatite
  • Syndrome d'allure grippale
Pyrazinamide 35 (30-40) 2000 70 (60-80) Voir les notes de bas de pageTable 4 note de bas de page e

Comprimé sécable, 500 mg

Suspension non commerciale, 100 mg/ml
  • Hépatotoxicité
  • Hyperuricémie
  • Arthralgie
Éthambutol 20 (15-25) Voir les notes de bas de pageTable 4 note de bas de page f 40 (30 – 50) Voir les notes de bas de pageTable 4 note de bas de page g

Comprimé, 100 mg

Comprimé, 400 mg Suspension non commerciale, 50 mg/ml
  • Névrite optique accompagnée d'une baisse de l'acuité visuelle et de la capacité de distinguer le rouge du vert
  • Troubles gastro-intestinaux
Pyridoxine
(pour prévenir la neuropathie associée à l'isoniazide : aucune activité anti-TB)		 1 mg/kg 25 - -

Comprimé, 25 mg

Comprimé, 50 mg
  • Rares

Remarques : Tableau adapté du Red Book.

Abréviations : INH = isoniazide; ATS = American Thoracic Society.

Les notes de bas de page

Table 4 note de bas de page a

On ne devrait prescrire des doses intermittentes que si l'on peut offrir une thérapie sous observation directe. En général, le traitement quotidien est incontestablement préférable aux schémas intermittents.

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Table 4 note de bas de page b

L'hépatotoxicité est plus importante lorsque les doses d'INH sont supérieures à 10-15 mg/kg par jour.

Retour à la table 4 note de bas de page b

Table 4 note de bas de page c

Seul l'isoniazide est offert sous forme de suspension commerciale au Canada.

Retour à la table 4 note de bas de page c

Table 4 note de bas de page d

La rifampicine, le pyrazinamide (PZA) et l'éthambutol (EMB) peuvent être préparés sous forme de suspension à l'aide des références publiées (anglais)Référence 65 et (français).Référence 66

Retour à la table 4 note de bas de page d

Table 4 note de bas de page e

PZA : 3 000 mg selon l'ATS, 2 000 mg selon le Red Book.

Retour à la table 4 note de bas de page e

Table 4 note de bas de page f

EMB : 1 600 mg selon l'ATS, 2 500 mg selon le Red Book.

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Table 4 note de bas de page g

EMB : 2 400 mg selon l'ATS, 2 500 mg selon le Red Book.

Retour à la table 4 note de bas de page g

Chez les enfants de moins de 10 ans ou dont le poids est inférieur à 30 kg, la dose recommandée d'INH est de 10 à 15 mg/kg par jour (maximum de 300 mg).Référence 23 L'ingestion d'aliments a un effet sur l'absorption du médicament : l'INH est mieux absorbé lorsque l'estomac est vide. Les matières grasses et les sucres réduisent son absorption.Référence 61 Une suspension à base de sorbitol permet d'éviter ce problème, mais peut provoquer de la diarrhée, en particulier chez les enfants dont le poids est supérieur à 5 kg.Référence 62 Idéalement, les comprimés sont broyés et mélangés à de l'eau, mais comme peu d'enfants acceptent de les prendre sous cette forme, l'administration avec une petite quantité de nourriture ou de liquide est souvent suggérée.Référence 63 L'administration d'INH à plus de 10 mg/kg par jour est parfois associée à une carence en pyridoxine. Un supplément de pyridoxine devrait être donné aux enfants qui ont une alimentation pauvre en viande et en produits laitiers, aux nourrissons allaités, à ceux qui présentent des carences nutritionnelles, aux enfants atteints d'une infection à VIH symptomatique et aux adolescentes qui sont enceintes ou qui allaitent.Référence 23 Les nourrissons allaités dont la mère prend de l'INH et un supplément de pyridoxine, mais qui ne reçoivent pas personnellement de l'INH, n'ont pas besoin d'un supplément de pyridoxine.

Le pyrazinamide (PZA) est une composante essentielle d'un schéma de 6 mois; sans ce médicament, le traitement devrait durer au moins 9 mois. Il est offert sous forme de comprimés broyés ou de préparation magistrale dans certaines pharmacies. Le PZA provoque souvent une hyperuricémie, qui se manifeste parfois sous la forme de douleurs articulaires. Parmi les médicaments utilisés en première intention contre la TB, il est celui le plus souvent associé à une hépatotoxicité médicamenteuse. Chez les enfants, il peut provoquer (bien que rarement) des démangeaisons intenses, accompagnées ou non d'une éruption cutanée. Des doses de 30 à 40 mg/kg par jour sont recommandées.Référence 64

Les capsules de rifampicine (RMP) peuvent être ouvertes et saupoudrées dans la nourriture ou préparées sous forme de suspension par un pharmacien. La dose habituelle de RMP est de 10 à 20 mg/kg par jour. Les suspensions peuvent entraîner une perte de l'efficacité du médicament allant jusqu'à 10 % après 28 jours. L'utilisation de doses plus élevées de RMP est examinée activement. Certains experts ont conseillé l'utilisation de doses de 30 mg/kg par jour pour le traitement de la méningite tuberculeuse.Référence 23

L'éthambutol (EMB) fait partie intégrante du traitement empirique initial de la TB active chez les nourrissons et les enfants, à moins qu'il ne soit contre-indiqué.Référence 23 L'EMB devrait être interrompu dès qu'on apprend que la souche est sensible à tous les antituberculeux. Il peut entraîner une névrite rétrobulbaire proportionnelle à la dose, un effet qui est très rare chez les enfants avec les doses habituelles, mais qui risque davantage de survenir chez les patients atteints d'insuffisance rénale. Dans la mesure du possible, un examen ophtalmologique de base devrait être effectué et répété si un traitement prolongé est prévu (comme dans les cas de TB pharmacorésistante). Selon les indications de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et de l'American Academy of Pediatrics (AAP), une dose de 20 mg/kg par jour devrait être utilisée.Référence 23 Si les doses sont supérieures, l'acuité visuelle et la fonction rénale doivent faire l'objet d'une évaluation initiale et d'une surveillance répétée.

Le lecteur trouvera de l'information sur les médicaments administrés en seconde intention aux enfants atteints de TB multirésistante au Chapitre 8 : La tuberculose pharmacorésistante et dans divers documents de synthèse récents.Référence 67Référence 68Référence 69Référence 70

5.2. Traitement initial

Le traitement devrait être entrepris rapidement lorsque les signes cliniques, les résultats de laboratoire et les radiographies étayent un diagnostic présomptif de TB active. Le traitement doit être entrepris en attendant les résultats de la recherche de BAAR par frottis et les résultats de l'antibiogramme. Les résultats de l'antibiogramme d'un cas source connu, si un tel cas a été identifié, peuvent être utilisés pour orienter le traitement empirique dans la mesure où il n'existe pas d'autre source possible (p. ex., récent voyage à l'étranger).Référence 62Référence 71 Un traitement empirique associant les médicaments INH, RMP, EMB et PZA est le traitement de choix recommandé. Si l'on sait que le cas source est sensible à tous les antituberculeux, l'EMB peut être omis. En présence d'une importante probabilité de pharmacorésistance, il est fortement recommandé de consulter un expert.

5.3. Modification et durée du traitement

Une fois que l'on connaît la sensibilité de la souche isolée chez le cas source ou chez l'enfant, le traitement peut être modifié. En général, plus la charge bacillaire est élevée, comme dans les cas cavitaires ou dont le frottis est positif, plus le nombre de médicaments requis est élevé et plus la durée du traitement est longue afin de prévenir la pharmacorésistance et d'obtenir une guérison sans rechute.

Dans le cas d'une TB intrathoracique, lorsque l'isolat est sensible à tous les antituberculeux, on devrait prescrire de l'INH, de la RMP et du PZA pendant les 2 premiers mois, suivis d'INH et de RMP pendant 4 mois. Si la RMP et le PZA sont interrompus en raison d'effets secondaires, un traitement plus long est nécessaire. Si le traitement repose en grande partie sur la RMP, celle-ci ne devrait pas être interrompue à cause d'effets secondaires mineurs. La durée totale minimale du traitement est de 6 mois, comme dans les recommandations de traitement de la TB de l'adulte. Un nouvel essai ouvert récemment présenté a comparé un total de 4 mois de traitement (2 mois d'INH, de RMP et de PZA suivis de 2 mois d'INH et de RMP) au schéma de référence de 6 mois pour les enfants présentant une maladie de faible gravité à frottis négatif; d'autres données sont attendues pour déterminer la non-infériorité.Référence 72 Nous continuons de recommander un minimum de 6 mois de traitement contre la TB de l'enfant au Canada.

Si seule une adénopathie hilaire est présente, on devrait donner le même traitement que celui prévu contre la TB pulmonaire, à moins que l'isolat soit résistant.

Le lecteur est prié de se reporter au Chapitre 5 : Le traitement de la tuberculose active pour en savoir plus concernant la fréquence d'administration, la durée de traitement, les effets secondaires des médicaments et la prise en charge des effets secondaires.

5.4. Schémas quotidiens vs schémas intermittents

Les essais à répartition aléatoire portant sur le traitement de la TB chez les enfants sont peu nombreux. Dans des revues systématiques, les chercheurs ont observé des taux de guérison inférieurs avec les schémas intermittents, ce qui a incité l'OMS à recommander des schémas quotidiens plutôt que des schémas intermittents contre la TB active de l'enfant, en particulier dans les milieux où l'infection à VIH est courante.Référence 73Référence 74Référence 75

5.5. Stratégies favorisant l'observance du traitement

La décision de commencer un traitement contre la TB active chez un patient comprend la décision de surveiller l'observance du traitement, de prendre en charge les effets secondaires, de réduire au minimum les risques de toxicité et de s'assurer que le traitement est achevé. Tous les territoires de compétence devraient être en mesure de fournir des soins de soutien quotidiens, en personne, aux enfants et aux adolescents atteints de TB active. Le niveau et l'intensité du soutien quotidien devraient être personnalisés et peuvent comprendre une TOD (voir le Chapitre 5 : Le traitement de la tuberculose active). Les cliniciens qui ne sont pas en mesure de fournir un tel niveau de soins devraient orienter les patients vers des programmes qui peuvent l'offrir. Tous les patients devraient recevoir du counseling au sujet des effets secondaires des médicaments et de leur administration ainsi que les coordonnées pour communiquer avec la clinique si des effets secondaires se produisent avant le rendez-vous suivant. La présence potentielle de barrières linguistiques ou sociales devrait être anticipée, et des mesures d'adaptation appropriées devraient être déployées pour faciliter l'accès aux services liés à la TB. Le recours à une TOD implique beaucoup plus que la simple observation de la prise de comprimés. L'intégration dans l'équipe de traitement d'une infirmière en santé publique jouant le rôle d'agent de liaison facilite l'administration des médicaments, la surveillance et le suivi des patients.

Bien que le traitement soit donné sept jours par semaine, un traitement quotidien peut aussi être donné cinq fois par semaine sous observation directe. Une TOD est recommandée dans les cas suivants :

Pour ceux qui ne font pas l'objet d'une observation quotidienne, un suivi et une supervision du traitement sur une base régulière pourraient aider à déceler les effets secondaires, les erreurs d'administration et les obstacles à l'observance (voir aussi le Chapitre 5 : Le traitement de la tuberculose active).

5.6. Traitement adjuvant

Pour un examen approfondi des traitements adjuvants, le lecteur est prié de consulter le Chapitre 7 : La tuberculose extrapulmonaire. Les corticostéroïdes sont utilisés comme traitement adjuvant dans certaines situations pour prévenir la morbidité et la mortalité attribuables à la réponse inflammatoire. Ils sont indiqués chez les enfants atteints de méningite tuberculeuse. Ils ont entraîné une diminution des taux de mortalité dans des essais prospectifs randomisés, et ils pourraient réduire les complications neurologiques, les séquelles neurologiques et les troubles cognitifs.Référence 78 La dexaméthasone à une dose de 0,3 à 0,4 mg/kg par jour la première semaine, puis réduite graduellement au cours des 6 semaines suivantes ou la prednisone à une dose de 1 à 2 mg/kg par jour (60 mg au maximum) pendant 3 semaines, puis réduite graduellement au cours des 3 semaines suivantes, ont été employées chez des enfants de plus de 14 ans.Référence 78Référence 79 Pour les enfants, l'AAP et d'autres experts jugent adéquate une dose de 2 mg/kg par jour de prednisone (60 mg/jour au maximum) ou l'équivalent pendant 4 à 6 semaines suivie d'une dose réduite graduellement.Référence 23Référence 80 Des doses de prednisone plus fortes (4 mg/kg par jour, réduites graduellement pendant 4 à 6 semaines) ont été évaluées et peuvent être envisagées dans les cas où la pression intracrânienne continue d'augmenter.Référence 78 Dans certains cas de réactions paradoxales graves/syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (réactions pouvant mettre en danger la vision), d'autres immunomodulateurs permettant une épargne cortisonique, notamment l'infliximab, ont été utilisés.Référence 81 Dans ces cas, il est recommandé de consulter un expert.

L'utilité des corticostéroïdes dans la TB pleurale n'est pas étayée par des preuves. Selon l'opinion d'experts, les corticostéroïdes pourraient être utiles dans la TB endobronchique pour réduire l'obstruction et l'atélectasie.Référence 23 Ils pourraient aussi être envisagés pour les enfants atteints de TB miliaire sévère présentant un épanchement péricardique pour atténuer le blocage alvéolo-capillaire, ainsi qu'en présence de graves réactions liées au syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire.Référence 82 Les corticostéroïdes ne devraient être employés qu'en association avec un traitement antituberculeux efficace et la dose devrait être réduite graduellement sur plusieurs semaines pour éviter le phénomène de rebond. En général, en l'absence de méningite, il est recommandé d'utiliser 1 à 2 mg/kg par jour de prednisone (60 mg/jour au maximum) ou son équivalent et de réduire progressivement la dose pendant 6 à 8 semaines.

Bien que plusieurs rapports laissent entendre qu'une forte proportion d'enfants atteints de TB active ou d'une infection tuberculeuse pourraient avoir de faibles taux de vitamine D, les suppléments de cette vitamine n'ont pas d'incidence claire sur l'issue du traitement et ne préviennent pas l'infection tuberculeuse ou la TB active.Référence 83Référence 84Référence 85Référence 86Référence 87 Les recommandations existantes concernant les suppléments de vitamine D pour la population générale devraient être respectées, et une augmentation des suppléments devrait être envisagée dans les populations qui présentent un risque élevé d'apport inadéquat.Référence 88Référence 89Référence 90

5.7. Traitement de la TB extrapulmonaire

Les enfants atteints de TB extrapulmonaire sont traités à l'aide des mêmes schémas que ceux employés contre la TB pulmonaire, sauf dans le cas de la TB du SNC, de la TB disséminée/miliaire et de la TB ostéo-articulaire, dans lesquels la durée recommandée du traitement varie de 9 à 12 mois. Le lecteur est prié de consulter le Chapitre 7 : La tuberculose extrapulmonaire, pour en savoir plus.

5.8. Traitement de la TB pharmacorésistante

Le lecteur est prié de consulter le Chapitre 8 : La tuberculose pharmacorésistante. Les enfants et adolescents à risque de TB pharmacorésistante sont : 1) ceux qui ont déjà été traités contre une TB active; 2) les contacts d'un cas contagieux de TB active pharmacorésistante; 3) ceux qui sont nés ou ont résidé dans un pays où la prévalence de la TB pharmacorésistante est élevée; et 4) les patients infectés par un cas source dont la recherche de BAAR par frottis ou culture est positive après 2 mois d'un traitement adéquat ou qui ne répond pas au schéma thérapeutique standard (le lecteur trouvera des détails concernant l'isolement microbiologique, l'identification à l'espèce et l'antibiogramme au Chapitre 3 : Le diagnostic de la tuberculose active et de la tuberculose pharmacorésistante).Référence 23 Si un organisme pharmacorésistant est isolé, on devrait demander conseil à un médecin spécialisé dans la prise en charge de la TB pharmacorésistante. En outre, il existe des publications récentes qui discutent de la prise en charge de la TB active pharmacorésistante chez les enfants.Référence 68Référence 69Référence 70

5.9. TB et VIH

Tous les enfants ayant reçu un diagnostic de TB doivent se soumettre à un dépistage du VIH et tous les enfants ayant reçu un diagnostic de VIH doivent se soumettre à un dépistage de la TB au moment du diagnostic. Un nouveau dépistage doit être effectué seulement si l'enfant a été exposé de nouveau. Un traitement antirétroviral précoce est maintenant recommandé rapidement après le diagnostic chez tous les enfants infectés par le VIH. Par conséquent, les interactions entre les traitements antirétroviraux et les traitements de la TB représentent des considérations importantes dans la prise en charge de la TB.Référence 91

Compte tenu des nombreuses interactions médicamenteuses qui existent entre les traitements de la TB et les traitements antirétroviraux, tous les cas de TB active devraient être dirigés vers un centre d'expertise dans le VIH chez l'enfant.Référence 92 Sauf dans les cas de TB du SNC, un traitement antirétroviral devrait idéalement être commencé au cours des deux semaines suivant l'instauration du traitement de la TB. Toutefois, compte tenu des difficultés que pose l'administration des préparations pédiatriques à la fois pour les médicaments contre la TB et les traitements antirétroviraux (goût et volume des multiples suspensions liquides), des interactions médicamenteuses et des toxicités qui se chevauchent, il est raisonnable de retarder le traitement antirétroviral pendant une période allant jusqu'à 8 semaines après le début du traitement de la TB pour les enfants qui n'en sont pas à un stade avancé de l'infection à VIH; dans les cas de TB du SNC, un délai de 4 semaines est recommandé pour le début du traitement antirétroviral (voir le Chapitre 10 : Le traitement de la tuberculose active chez les populations particulières). Dans ces cas, une TOD devrait être utilisée pendant la durée du traitement de la TB.Référence 93

Énoncé de bonnes pratiques :

6. Tests de dépistage diagnostiques de l'infection tuberculeuse

Il n'existe pas de test de confirmation pour l'infection tuberculeuse. La sensibilité du TCT ou du TLIG est mesurée en présence de patients atteints de TB active en guise de variable pour l'infection tuberculeuse. En pratique, on considère qu'un enfant est atteint d'une infection tuberculeuse lorsqu'il présente le profil suivant : aucun symptôme d'infection, TCT ou TLIG positif (voir le Chapitre 4 : Le diagnostic de l'infection tuberculeuse, Tableau 1 pour les lignes directrices sur l'interprétation du TCT), aucun signe clinique de la maladie et radiographie pulmonaire normale ou mettant en évidence des signes d'une infection ancienne, tels un nodule parenchymateux ou un ganglion lymphatique endothoracique calcifiés.Référence 94Référence 95

Comme dans le cas des adultes, l'utilisation d'un TCT ou d'un TLIG doit être évaluée dans un environnement clinique. Les facteurs à prendre en compte comprennent la raison du test, l'âge, l'état immunologique, un contact connu avec des personnes présentant une infection tuberculeuse, le lieu de résidence, le pays de naissance et les voyages à l'étranger. Le TCT est le test qui a été le plus étudié chez des enfants présentant certaines données longitudinales. Dans l'ensemble, la sensibilité du TCT ou du TLIG est semblable, mais la spécificité du TLIG est supérieure.Référence 96 Compte tenu de l'absence de données, les recommandations antérieures indiquaient d'utiliser le TLIG uniquement chez les enfants de plus de 5 ans. Plus récemment, des données sur les enfants plus jeunes ont été publiées (voir le Tableau 5).

Tableau 5. TLIG chez les jeunes enfants
Auteur/Année Population totale Plan Tests Durée du suivi Description de la population Résultats
Ho 2021Référence 99

2 088 enfants;

936 enfants de moins de 5 ans

 Cohorte prospective observationnelle TCT, QFT, T-SPOT dans tous les cas Analyse transversale (les données de suivi sur les enfants figurent dans l'étude Ahmed 2020, ci-dessous) É.-U., risqué de TB

TCT, QFT, T-SPOT positif :

Tous

Nés aux É.-U. :
11 %, 12 %, 8 %

Nés ailleurs qu'aux É.-U. :
43 %, 26 %, 22 %

< 5 ans

Nés aux É.-U. :
10 %, 14 %, 8 %

Nés ailleurs qu'aux É.-U. :
26 %, 3,5 %, 1,5 %
Ahmed 2020Référence 100

3 593 enfants

< 15 ans

 Cohorte prospective TCT, QFT, T-SPOT 2 ans, puis recoupement avec registre de cas de TB Nés ailleurs qu'aux É.-U., 25 % d'enfants de moins de 5 ans
  • 4 ont développé une TB active
  • Concordance de 80 %, moins élevée chez les enfants de moins de 2 ans
  • 533 enfants ont obtenu un résultat positif au TCT et un résultat négatif au TLIG; aucun parmi ceux qui ont reçu un traitement; aucun n'a développé la maladie active, y compris 54 enfants de moins de 2 ans
  • Spécificité : TCT, 73 %; QFT-GIT, 90 %; T-SPOT, 92,9 %
Wendorf 2020Référence 101

3 371 enfants

< 5 ans

 Comparaison de base de données avec registre de cas de TB TCT, 24 %; TLIG, 56 % 10 797 années-personnes, suivi médian de 3 ans pour les cas négatifs Système électronique de renseignements sur la santé des réfugiés de la Californie; enfants nés dans des pays où l'incidence de la TB est élevée
  • Aucun cas de TB
  • Résultat positif au TLIG, 1,4 %
  • Résultat positif au TCT, 13 %
Kay 2018Référence 97

778 patients

< 18 ans avec résultats confirmés en laboratoire

 Registre TCT, TLIG vs TB active (50 % des résultats confirmés en laboratoire) - Registre des cas de TB de l'enfant de la Californie

TLIG vs TCT (sensibilité)

  • Moins de 2 ans : 80 % vs 87 %
  • 2-4 ans : 91 % vs 91 %
  • 5-18 ans : 96 % vs 83 %
Lombardi 2019Référence 102

226 enfants atteints de TB active

 Étude multicentrique rétrospective menée en Italie QFT-GIT vs TB active (44 % de cas confirmés en laboratoire) 9 ans Majorité d'enfants nés à l'étranger

TB active :

  • < 2 ans − 93 %
  • 2-5 ans − 96 %
  • 5-16 ans – 96 %

Résultat positif confirmé en laboratoire :

  • 94, 100, 04 %

Sensibilité globale :

  • 98 % chez les enfants vs 81 % chez les adultes

Abbreviations: TCT = test cutané à la tuberculine; QFT = QuantiFERON; T-SPOT = type de test de libération d'interféron gamma; TLIG = test de libération d'interféron gamma; QFT-GIT : TLIG de type QuantiFERON Gold In-tube.

Le TCT devrait être utilisé chez les enfants de moins de 2 ans; toutefois, un nombre croissant de données montrent une sensibilité similaire et une valeur prédictive négative des TLIG dans ce groupe d'âge, et certains experts recommandent plutôt leur utilisation.Référence 97 Le TCT ou le TLIG peuvent être utilisés pour les enfants de plus de 2 ans. Le TLIG est le test à privilégier chez les enfants qui ont reçu le vaccin BCG (bacille de Calmette-Guérin).

Recommandations :

7. Tests de dépistage ciblés de l'infection tuberculeuse

Les ressources devraient être consacrées à l'administration de tests à des enfants à haut risque d'infection tuberculeuse ou dont l'infection tuberculeuse risque fortement de progresser vers une TB active en vue d'apporter des bienfaits pour la santé personnelle de l'enfant.Référence 98 Parmi ces enfants figurent : 1) les contacts d'un cas connu/suspecté de TB active; 2) les enfants chez qui on soupçonne une TB active; 3) les enfants qui présentent des facteurs de risque connus de progression de l'infection vers la maladie (voir le Chapitre 4 : Le diagnostic de l'infection tuberculeuse); 4) les enfants qui ont voyagé ou vécu pendant 3 mois ou plus dans une région où l'incidence de la TB est élevée, surtout si un contact avec la population locale a probablement eu lieu (voir le Chapitre 13 : La surveillance de la tuberculose et le dépistage et le traitement de l'infection tuberculeuse chez les migrants); et 5) les enfants immigrants qui sont originaires d'un pays où le taux d'incidence de la TB est élevé. La balance des risques et des bienfaits compte tenu de la toxicité médicamenteuse d'un traitement préventif et de la progression vers une TB active penche le plus souvent en faveur du traitement préventif chez les enfants, comparativement aux adultes. Aux États-Unis, des questionnaires d'évaluation des risques ont été mis au point pour repérer les enfants qui présentent des facteurs de risque de TB et d'infection tuberculeuse et qui devraient passer un TCT.Référence 103Référence 104 La mise en œuvre d'une stratégie semblable au Canada pourrait contribuer à mieux identifier les enfants infectés ici. Limiter l'évaluation aux enfants et aux adolescents provenant de pays où l'incidence de la TB est > 30/100 000 cas permettrait probablement d'identifier plus de 75 % de ceux qui présentent un risque de développer une TB active.Référence 105Référence 106

8. Traitement de l'infection tuberculeuse : traitement préventif de la TB

Il existe trois schémas thérapeutiques différents qui sont utilisés régulièrement pour le traitement préventif de la TB chez les enfants et les adolescents : 1) 3HP : 12 doses d'INH et de rifapentine une fois par semaine (nota : la rifapentine peut être utilisée seulement chez les enfants de 2 ans ou plus); 2) 4R : RMP une fois par jour pendant 4 mois; et 3) 9H : INH une fois par jour pendant 9 mois. (Ces schémas thérapeutiques et leur profil d'efficacité et d'innocuité sont également décrits au Chapitre 6 : Le traitement préventif de la tuberculose chez les adultes.) La préférence des parents et de l'enfant devrait être fortement considérée au moment de choisir un schéma thérapeutique préventif pour la TB. Les renseignements suivants devraient être communiqués à la famille pour faciliter la prise de décision : fardeau posologique total par dose, fréquence des doses, durée du traitement, nécessité de recevoir du soutien lié au traitement dans le cas de schémas intermittents, soutien offert par la santé publique à l'échelle locale, profil d'effets secondaires, interactions médicamenteuses et disponibilité de suspensions liquides. En plus de ces considérations, la rifapentine n'est actuellement pas offerte dans plusieurs territoires de compétence au Canada.

Chez les enfants de 2 ans ou plus, le schéma 3HP ou 4R sont les traitements de choix étant donné qu'ils sont aussi efficaces qu'un traitement de 9 mois par l'INH et qu'ils sont associés à un taux d'achèvement plus élevé, sans augmentation de la fréquence des événements indésirables.Référence 107Référence 108Référence 109 Toutefois, l'utilisation des rifamycines peut être contre-indiquée chez certaines sous-populations d'enfants en raison d'importantes interactions médicamenteuses (p. ex., adolescentes qui prennent des contraceptifs). En pareil cas, un traitement de 9 mois par l'INH représente une solution de rechange raisonnable.

Chez les enfants de moins de 2 ans, le schéma 4R est l'option de traitement privilégiée compte tenu de la tolérabilité et de la durée totale du traitement par rapport aux options de traitement possibles. Toutefois, il importe de noter que le traitement de 9 mois par l'INH, le schéma qui a été le plus étudié et le plus largement utilisé par le passé auprès d'enfants de ce groupe d'âge, peut également être envisagé. Les enfants de ce groupe d'âge ne présentent pas les mêmes taux d'hépatotoxicité liée à l'INH que les adultes. Au moment de choisir entre les schémas thérapeutiques, ces renseignements devraient être pris en compte en plus des données accessibles sur les taux d'achèvement et les événements indésirables qui favorisent l'utilisation du schéma 4R chez les enfants plus vieux et les adultes. Dans certains pays, le traitement quotidien de 3 mois par l'INH et la RMP est utilisé étant donné qu'il est accessible sous forme de comprimés d'association dispersibles sans restrictions quant à l'âge.

Un soutien au traitement devrait être offert aux patients auxquels sont prescrits des schémas intermittents ou qui présentent des problèmes d'observance préoccupants, compte tenu des difficultés d'ordre pratique qui surviennent couramment, notamment le recrachage des médicaments, l'anxiété des parents et les problèmes de goût liés aux suspensions liquides et aux comprimés broyés. Il n'est pas nécessaire de procéder à des analyses de laboratoire de routine au début du traitement chez les enfants qui sont autrement en santé et qui ne présentent aucune affection sous-jacente causant une prédisposition à l'hépatotoxicité. Les visites de suivi régulières effectuées par le personnel de la santé publique ou des médecins devraient se concentrer à la fois sur l'observance du traitement et la surveillance des événements indésirables. Les questions devraient porter sur les signes précoces d'hépatite médicamenteuse : nausées persistantes, vomissements, fatigue, anorexie ou douleurs abdominales. La jaunisse et l'ictère scléral sont des signes tardifs indiquant de graves lésions hépatiques. Si les soignants observent l'un ou l'autre de ces symptômes, ils doivent être avisés d'interrompre le traitement immédiatement et de signaler la situation à leur équipe de soins de santé pour une évaluation rapide de l'hépatotoxicité.

Les enfants infectés par la TB et le VIH devraient commencer le traitement préventif de la TB dès que possible, possiblement au même moment que le début du traitement antirétroviral. Le schéma privilégié chez les jeunes enfants infectés par le VIH qui peuvent avaler des comprimés est le traitement par l'INH pendant 9 mois, étant donné qu'il peut être utilisé avec tout schéma de traitement antirétroviral sans qu'il soit nécessaire d'ajuster la dose.Référence 110Référence 111 Bien que des schémas de traitement plus courts au moyen de rifamycines puissent être envisagés, leur caractère pratique est limité puisqu'il existe de nombreuses interactions médicamenteuses et toxicités qui se chevauchent et qui pourraient compromettre leur efficacité chez les jeunes enfants.Référence 112Référence 113

Si un enfant est exposé à un cas source infecté par une souche résistante à l'INH ou est atteint d'une infection tuberculeuse confirmée après un contact avec un tel cas, la RMP sera le traitement de choix. Quand un traitement préventif de la TB est envisagé pour des personnes qui ont été en contact avec un cas source multirésistant confirmé (c.-à-d. résistant à l'INH et à la RMP), il est recommandé de consulter un expert de la région. Le choix devrait toujours reposer sur les résultats de l'antibiogramme du cas source, et jamais sur une base empirique. Si le cas source présente une sensibilité isolée aux fluoroquinolones, il existe plusieurs rapports de cas montrant l'efficacité d'un traitement préventif aux fluoroquinolones.Référence 114Référence 115 À l'heure actuelle, deux essais contrôlés à répartition aléatoire visant à évaluer l'efficacité de la lévofloxacine par rapport au placebo acceptent des enfants comme participants.

Recommandations :

9. Prise en charge des contacts chez les enfants (période de prophylaxie)

Le moyen le plus efficace de prévenir la TB de l'enfant consiste à évaluer et à traiter rapidement les enfants exposés à un adulte contagieux, source de l'infection. Tous les enfants exposés devraient être soumis à une recherche de symptômes et à un TCT ou à un TLIG. Une radiographie pulmonaire et un examen physique devraient être effectués à tous les enfants de moins de 5 ans, les enfants présentant des symptômes de TB et les enfants de plus de 5 ans dont le TCT ou le TLIG est positif. Les enfants de moins de 5 ans qui obtiennent un résultat négatif au TCT ou au TLIG et qui ne présentent aucun signe de TB active à l'examen ou à la radiographie devraient recevoir un traitement préventif pendant la période de latence sérologique afin d'empêcher l'apparition d'une TB active. Il faut savoir que, après l'infection, le TCT ou le TLIG peut prendre jusqu'à 8 semaines pour devenir positif,Référence 116 période pendant laquelle une infection non traitée peut progresser vers la maladie active chez les jeunes enfants. Si, par le passé, l'INH était utilisée chez les enfants qu'on présume avoir été exposés à une souche pharmacosensible, la RMP peut également être utilisée conformément à la section précédente sur le traitement préventif de la TB. Le traitement préventif peut être interrompu si, 8 semaines après le dernier contact, le deuxième TCT ou TLIG est négatif et si l'enfant demeure asymptomatique, est immunocompétent et est âgé de plus de 6 mois.

Dans le cas d'un enfant exposé, si le premier TCT (réaction ≥ 5 mm) ou TLIG est positif et s'il n'existe aucun signe clinique ni radiographique de maladie, il est recommandé d'administrer un traitement complet contre l'infection tuberculeuse. Lorsqu'un enfant de moins de 5 ans ayant reçu un diagnostic de TB active est le cas index, une recherche rétrospective des contacts doit être entreprise en vue de trouver le cas source. Même si, la plupart du temps, le cas source est un contact familial, adolescent ou adulte, de l'enfant, il peut aussi s'agir d'un contact non familial, adolescent ou adulte, par exemple une gardienne ou une autre personne qui dispense des soins, que ce soit à l'extérieur ou à domicile. La caractérisation moléculaire des isolats de M. tuberculosis par génotypage peut permettre l'identification de cas sources qui échappaient auparavant à la détection.Référence 117 Si l'enfant est hospitalisé, il est conseillé de soumettre à un dépistage de la TB active les personnes qui lui rendent visite, adolescents ou adultes.Référence 118

Le traitement optimal des enfants qui ont été en contact avec un cas de TB-MR n'est pas bien établi. Dans un tel cas, il est recommandé de consulter un spécialiste de la TB (voir le Chapitre 8 : La tuberculose pharmacorésistante pour obtenir plus de détails).

10. TB en contexte périnatal : renseignements généraux et prise en charge

La documentation sur le sujet est très limitée, et la plupart des données proviennent seulement de quelques études rétrospectives menées auprès de petites cohortes de femmes enceintes.Référence 116Référence 117Référence 118Référence 119Référence 120Référence 121Référence 122Référence 123 Un examen systématique et une méta-analyse ont été réalisés sur les issues de la grossesse, à la fois maternelles et néonatales, chez les patientes atteintes de TB, et les résultats révèlent un lien important avec des issues défavorables à la fois chez la mère et le fœtus/nouveau-né, comparativement aux mères et aux fœtus/nouveau-nés non touchés.Référence 124 La majorité des cas de TB congénitale rapportés dans la documentation sont survenus après le moment où Bietzke a publié les critères diagnostiques initiaux proposés en 1935 (voir la section suivante) et avant l'arrivée de suivi systématique jusqu'à l'âge de 6 mois. Si l'isoniazide est utilisé comme traitement préventif, refaire le TCT à l'âge de 6 mois; si le résultat est négatif, le traitement peut être interrompu; si le résultat est positif, le traitement doit être poursuivi et il faut refaire un TCT à l'âge de 9 mois l'INH dans les années 1950.Référence 125

Selon deux différents examens de la documentation, une TB congénitale est survenue plus fréquemment chez des femmes ayant reçu un diagnostic de TB miliaire, méningée ou génito-urinaire.Référence 126Référence 127 Un tel résultat est probablement attribuable à la voie de transmission, qu'elle soit survenue de façon hématogène par l'intermédiaire du cordon ombilical ou par l'aspiration de fluides infectés au moment de l'accouchement.Référence 23Référence 128Référence 129 Dans l'un des examens, près des trois-quarts des femmes ont reçu un diagnostic de TB pendant la période postpartum.Référence 130 Dans les deux examens, au moins 50 % des femmes ont reçu un diagnostic de TB après un diagnostic de TB congénitale chez leur nourrisson.Référence 131Référence 125

Les critères diagnostiques initiaux de la TB congénitale ont été décrits pour la première fois par Bietzke en 1935 et mis à jour par Cantwell en 1994.Référence 126Référence 127 Par le passé, pour satisfaire aux critères diagnostiques de TB congénitale, le nourrisson devait présenter des lésions tuberculeuses et au moins l'une des caractéristiques suivantes : 1) des lésions au cours de la première semaine de vie; 2) un complexe hépatique primaire ou des granulomes hépatiques caséeux; 3) une infection tuberculeuse du placenta ou du tractus génital maternel; ou 4) l'exclusion de la possibilité de transmission postnatale par une évaluation approfondie des contacts.Référence 128

Toutefois, selon des examens plus récents de la documentation, un grand nombre d'enfants atteints de TB congénitale ne répondent pas à ces critères. Les caractéristiques cliniques rapportées sont non spécifiques, et il existe un chevauchement par rapport à la septicémie néonatale. Les symptômes les plus couramment signalés comprennent la détresse respiratoire, la fièvre, l'hépatomégalie (ou la splénomégalie), une alimentation insuffisante, la léthargie, l'irritabilité, l'adénopathie, le ballonnement abdominal, les écoulements par les oreilles, les lésions cutanées pustuleuses et la cyanose.Référence 118Référence 129Référence 130 La TB congénitale se manifeste à un âge médian de 2 à 4 semaines de vie.Référence 117Référence 126

Prise en charge des nouveau-nés (adaptation avec autorisation)Référence 132 :

  1. TB active associée à une dissémination hématogène ou TB génito-urinaire chez la mère :
    • Envoyer le placenta au laboratoire pour une histopathologie, un examen microscopique à la recherche de BAAR, une culture et un test PCR.
    • Vérifier que la mère a récemment été soumise à un test de dépistage du VIH (y compris au troisième trimestre).
    • Soumettre le nouveau-né à un TCT (nota : un résultat négatif à un TCT chez un nouveau-né ne permet pas d'exclure une infection tuberculeuse ou une TB active).
    • Effectuer un examen physique du nouveau-né pour déceler des signes et symptômes de TB congénitale.
    • Effectuer les examens diagnostiques : radiographie pulmonaire, échographie abdominale, ponction lombaire pour un examen microscopique à la recherche de BAAR, une culture et un test PCR, aspiration gastrique pour un examen microscopique à la recherche de BAAR et une culture.
    • Commencer immédiatement le traitement empirique de la TB si l'un ou l'autre des examens ci-dessus donne des résultats préoccupants par rapport à la TB.
    • En l'absence de signes cliniques ou diagnostiques de TB active, prescrire, au minimum, de l'isoniazide ou de la rifampicine comme traitement préventif si on sait que le cas source est sensible au médicament; si les résultats de l'antibiogramme ne sont pas encore connus, une association d'isoniazide et de rifampicine devrait être envisagée comme traitement préventif.
    • Fixer un rendez-vous de suivi à l'âge de 2 à 4 semaines et refaire une radiographie pulmonaire; poursuivre un suivi systématique jusqu'à l'âge de 6 mois.
    • Si l'isoniazide est utilisé comme traitement préventif, refaire le TCT à l'âge de 6 mois; si le résultat est négatif, le traitement peut être interrompu; si le résultat est positif, le traitement doit être poursuivi et il faut refaire un TCT à l'âge de 9 mois.
  2. TB pulmonaire de la mère jugée contagieuse par ses médecins traitants :
    • Envoyer le placenta au laboratoire pour une histopathologie, un examen microscopique à la recherche de BAAR, une culture et un test PCR.
    • Vérifier que la mère a récemment été soumise à un test de dépistage du VIH (y compris au troisième trimestre).
    • Effectuer un examen physique du nourrisson pour déceler des signes et symptômes de TB congénitale.
    • Envisager une évaluation diagnostique plus limitée : radiographie pulmonaire, échographie abdominale.
    • Soumettre le nourrisson à un TCT (nota : un résultat négatif à un TCT chez un nouveau-né ne permet pas d'exclure une infection tuberculeuse ou une TB active).
    • Commencer un traitement préventif en l'absence de signes de TB congénitale (même stratégie que dans le scénario 1).
    • Fixer un rendez-vous de suivi à l'âge de 4 semaines et refaire une radiographie pulmonaire; poursuivre un suivi systématique jusqu'à l'âge de 6 mois.
    • Si l'isoniazide est utilisé comme traitement préventif, refaire le TCT à l'âge de 6 mois; si le résultat est négatif, le traitement peut être interrompu; si le résultat est positif, il faut refaire un TCT à l'âge de 9 mois.
  3. TB pulmonaire de la mère jugée non contagieuse par ses médecins traitants :
    • Envoyer le placenta au laboratoire pour une histopathologie, un examen microscopique à la recherche de BAAR, une culture et un test PCR.
    • Vérifier que la mère a récemment été soumise à un test de dépistage du VIH (y compris au troisième trimestre).
    • Effectuer un examen physique du nourrisson pour déceler des signes et symptômes de TB congénitale.
    • Aucun test de diagnostic systématique n'est nécessaire pour un nourrisson en santé.
    • Organiser un suivi systématique jusqu'à l'âge de 6 mois.
  4. Traitement de la TB achevé par la mère avant la grossesse :
    • Aucune mesure en particulier n'est requise.
  5. Membre du ménage qui reçoit un traitement de la TB :
    • Si le membre du ménage est encore contagieux, aucun contact familial ne doit avoir lieu avec l'enfant jusqu'à ce qu'il soit jugé non contagieux.
    • Si le membre du ménage est non contagieux et observe le traitement, aucune mesure en particulier n'est requise.
  6. Diagnostic de TB congénitale chez le nouveau-né :
    • La mère devrait immédiatement être soumise à un test de dépistage de la TB approprié selon le siège soupçonné de la maladie.
    • On devrait également envisager fortement de soumettre les autres soignants à un test de dépistage si l'évaluation de la mère donne un résultat négatif et si la manifestation des symptômes est compatible avec une acquisition postnatale.
    • Les nourrissons atteints présentent habituellement une vaste charge bacillaire : s'ils sont intubés ou doivent subir des interventions qui génèrent des aérosols, les précautions contre la transmission par voie aérienne devraient être suivies.

Si le nourrisson reçoit un diagnostic de TB congénitale ou néonatale, les schémas thérapeutiques à utiliser sont les mêmes que ceux destinés aux enfants plus vieux (comme il a été indiqué précédemment). En l'absence de résultats de cultures positifs pour le nourrisson, le choix du schéma thérapeutique devrait reposer sur les résultats des cultures mycobactériennes et de l'antibiogramme du cas source.

La séparation du nourrisson et de la mère est recommandée seulement si la mère est très malade, si elle est encore jugée contagieuse ou si elle est un cas suspect ou confirmé de TB pharmacorésistante. Si les risques ont été exclus ou si le nourrisson a commencé un traitement efficace contre l'infection tuberculeuse ou la TB active, il peut rester dans la chambre avec la mère et être allaité en toute sécurité si la mère suit un traitement efficace contre la TB active. Le congé devrait être accordé à la mère et au nourrisson seulement si les autres membres du ménage ont été soumis à un dépistage de la TB et suivent un traitement approprié.

Dans le cas des enfants admissibles au vaccin BCG, selon les lignes directrices provinciales ou territoriales, le vaccin ne devrait pas être administré aux nourrissons qui : 1) reçoivent un traitement en raison d'une TB soupçonnée; 2) ont reçu un résultat positif à un TCT; 3) suivent un traitement préventif de la TB; ou 4) sont nés d'une mère porteuse du VIH (jusqu'à ce que la transmission du VIH ait été exclue). Dans le cas des nourrissons traités contre une infection tuberculeuse ou une TB active qui sont admissibles au vaccin BCG, la dose de BCG peut être administrée après que le traitement contre l'infection ou la maladie a été suivi pendant toute la durée prévue.

Énoncé de bonnes pratiques :

11. Vaccination par le bacille Calmette-Guérin (BCG)

Le vaccin BCG (Bacille Calmette-Guérin) est le seul vaccin actuellement utilisé contre la TB, et il s'agit d'un terme collectif qui désigne une famille de souches atténuées de Mycobacterium bovis initialement mise au point par Albert Calmette et Camille Guérin (l'origine de son nom) à l'Institut Pasteur, à Paris, entre 1908 et 1921. Les souches subséquentes ont subi des modifications par suite de sous-cultures répétées dans de nombreux laboratoires dans le monde. Bien qu'il existe des données montrant que les différentes souches de BCG ont une immunogénicité différente chez l'humainRéférence 133, on ne sait toujours pas si elles confèrent une protection comparable contre la TB chez l'humain. Trois souches parentales du BCG collectif (danoise, Tokyo et Pasteur) sont actuellement à l'origine de plus de 90 % des vaccins antituberculeux utilisés. La souche Pasteur est la souche de référence du vaccin et la séquence complète de son génome est connue.Référence 134Référence 135Référence 136

Selon des données rapportées conjointement par l'OMS et l'UNICEF depuis 2016, 155 des 194 États membres ont recommandé la vaccination universelle par le BCG à la naissance ou au cours de la première semaine de vie, 25 pays ont recommandé une vaccination sélective par le BCG et 21 pays n'ont pas recommandé de vaccination systématique.Référence 137 Le BCG World Atlas fournit de l'information détaillée sur les politiques et pratiques actuelles et passées en matière de vaccination par le BCG.Référence 138

À partir de 1926 au Québec et de 1933 en Saskatchewan, le Conseil national de recherches du Canada a parrainé des essais contrôlés sur l'innocuité et l'efficacité du BCG. Par la suite, la vaccination universelle ou sélective par le BCG a été encouragée dans tout le pays. À mesure que les antituberculeux devenaient accessibles et que les taux d'incidence chutaient, l'administration du BCG a cessé dans la plupart des populations. Ces dernières années, il n'a été utilisé que chez les Premières Nations et les Inuit, le vaccin faisant partie de la stratégie d'élimination de la TB. Dans ces populations, la vaccination par le BCG ainsi que les programmes de dépistage et de traitement de l'infection tuberculeuse ont été associés à une diminution importante de l'incidence de la TB.Référence 139Référence 140 Un sommaire de l'utilisation du BCG au Canada au fil du temps peut être consulté en ligne.Référence 141

11.1. Efficacité du BCG

L'efficacité du BCG a suscité maints débats au fil des ans, même si plus de 3 milliards de doses ont été administrées. Selon un examen systématique, on estime que la protection contre l'infection après une exposition est efficace à 19 % et que la protection contre la progression vers la TB active s'élève à 58 % parmi les enfants ayant reçu le vaccin BCG, comparativement aux enfants non vaccinés.Référence 142 Selon un deuxième examen, on estime que la protection contre la TB méningée et miliaire chez les nourrissons et les jeunes enfants est de 85 à 92 % et que la protection contre la TB pulmonaire chez les enfants est de 74 %.Référence 143 L'efficacité du BCG chez les adultes est incertaine, mais on croit qu'elle est plus faible que chez les enfants. L'effet protecteur du BCG contre la TB pulmonaire et extrapulmonaire dure au moins 10 ans, et il existe des données selon lesquelles l'efficacité à plus long terme diminue au fil du temps.Référence 144 Des données probantes issues d'essais à répartition aléatoire indiquent que la revaccination ne confère pas une protection accrue.Référence 145Référence 146 Il existe également des données indiquant que les réactions au TCT ne sont pas liées à une immunité protectrice.Référence 147Référence 148

11.2. Administration du vaccin BCG et événements indésirables

Pour obtenir des renseignements sur l'administration, l'entreposage, la coadministration avec d'autres vaccins, l'innocuité et les événements indésirables liés au vaccin, le lecteur est prié de consulter le chapitre du Guide canadien d'immunisation portant sur le BCG.Référence 149 Chez les nourrissons prématurés ou ayant un faible poids à la naissance qui ont besoin de recevoir le vaccin BCG, l'administration précoce du vaccin est sûre et immunogène.Référence 150

Les réactions locales courantes consistent en des abcès au point d'injection et une adénite régionale qui peut être suppurante.Référence 151 L'atteinte locale est spontanément résolutive, mais souvent chronique, et la prise en charge optimale est incertaine : l'observation seule avec l'aspiration des abcès tout juste avant leur rupture a été suggérée dans le cadre d'une revue systématique Cochrane, mais les données étaient peu probantes.Référence 152 Une ostéite localisée nécessitant une pharmacothérapie peut survenir en l'absence de déficit immunitaire.Référence 153 Une infection disséminée par le BCG survient chez les enfants qui présentent des déficits immunitaires primaires, y compris un déficit immunitaire combiné sévère (DICS) ou une prédisposition mendélienne aux infections mycobactériennes,Référence 154 et dans certains cas d'infection par le VIH.Référence 155

11.3. BCG et déficit immunitaire combiné sévère

Chez les patients qui présentent un risque accru de DICS et qui seraient admissibles à la vaccination par le BCG, il existe des risques rares, mais considérables, d'infection disséminée par le BCG.Référence 139Référence 153Référence 154Référence 155Référence 156Référence 157Référence 158Référence 159Référence 160Référence 161 En 2021, le dépistage du DICS chez les nouveau-nés a été déployé en Alberta, en Ontario, au Manitoba, à l'Île-du-Prince-Édouard, en Nouvelle-Écosse, au Nouveau-Brunswick et dans les Territoires du Nord-Ouest, les autres provinces en étant au processus de la mise en œuvre ou de l'évaluation (communication personnelle du Dr P. Chakraborty). L'analyse des cercles d'excision des récepteurs des lymphocytes T (TREC) permet d'identifier la plupart des formes de DICS chez les nourrissons. D'autres tests ciblant certains types de DICS ont été ajoutés à certains programmes. La valeur prédictive positive du test est de 37,5 % (rapport annuel 2020 de Dépistage néonatal Ontario). En l'absence de lignes directrices nationales, certains territoires de compétence (Nunavut et Nord du Manitoba) ont décidé de retarder l'administration du BCG jusqu'à ce que les résultats du dépistage de DICS chez les nouveau-nés soient accessibles afin d'éliminer le risque d'infection disséminée par le BCG. Il faut évaluer les programmes pour s'assurer que ce changement des politiques n'a pas diminué la vaccination par le BCG chez les personnes qui y seraient admissibles. Dans les populations qui reçoivent le vaccin BCG à la naissance sans dépistage préalable des DICS chez les nouveau-nés, un haut degré de suspicion devrait être exercé pour déceler l'infection disséminée par le BCG.

11.4. Recommandations du Comité consultatif national de l'immunisation concernant le BCG

Nous sommes d'accord avec la recommandation du Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)Référence 162 selon laquelle le vaccin BCG ne devrait pas être administré systématiquement à tous les Canadiens.

Nous sommes également d'accord avec la recommandation du CCNIRéférence 21 selon laquelle le vaccin BCG devrait être administré aux nouveau-nés des Premières Nations et des Inuit, ou des communautés où :

  1. le taux annuel moyen de TB pulmonaire à frottis positif a été supérieur à 15 pour 100 000 habitants ou le taux annuel moyen de TB pulmonaire à culture positive a été supérieur à 30 pour 100 000 habitants au cours des 3 années précédentes;
  2. le risque annuel d'infection tuberculeuse est > 0,1 %; ou
  3. des services de détection précoce et de traitement de l'infection tuberculeuse latente (ITL) ne sont pas accessibles.

Un risque annuel d'infection tuberculeuse de 0,1 % est le seuil à partir duquel l'Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires recommande l'interruption sélective des programmes de vaccination par le BCG.Référence 159 Si la vaccination par le BCG est actuellement offerte à tous les nourrissons dans une collectivité qui ne répond pas à l'un des critères ci-dessus, le programme de vaccination devrait être abandonné dès qu'un programme de détection précoce et de traitement de l'ITL peut être mis en œuvre.

Pour qu'un enfant reçoive le vaccin BCG, sa mère doit être séronégative et aucun signe de facteur de risque ou facteur de risque connu d'immunodéficience chez l'enfant ne doit être présent.

Nous sommes d'accord avec la recommandation du CCNIRéférence 163 selon laquelle un TCT est recommandé si la vaccination est retardée pendant plus de 6 mois après la naissance et le vaccin devrait être administré seulement aux nourrissons dont le TCT est négatif.

Dans le cas des nourrissons de 2 à 6 mois, il est indiqué de procéder à une évaluation individuelle des risques et des avantages du TCT avant l'administration du BCG.

Recommandations :

Énoncé de bonnes pratiques :

12. Conclusion

La TB continue d'être une maladie importante chez les enfants canadiens, en particulier chez les enfants autochtones nés au Canada, chez lesquels le fardeau de la maladie est disproportionnellement élevé. Les enfants nés à l'étranger et les enfants dont les parents sont nés à l'étranger présentent également un risque. Le traitement de la TB de l'enfant exige une approche de travail d'équipe et des services de soins de santé facilement accessibles et culturellement adaptés. Les programmes de santé publique devraient prioriser l'identification et le dépistage des enfants exposés à la TB pour prévenir une morbidité et une mortalité évitables ainsi que pour réduire le nombre de cas de TB à l'avenir.

Énoncé de divulgation

Les éditeurs et auteurs des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse ont déclaré des conflits d'intérêts potentiels au moment de leur nomination et ceux-ci ont été mis à jour tout au long du processus, conformément à la politique de divulgation des conflits d'intérêts de la Société canadienne de thoracologie (SCT). Les déclarations de conflits d'intérêts des membres individuels sont publiées sur le site Web des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse.

Financement

Les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse 8e édition sont financées par la SCT et l'Agence de la santé publique du Canada. Elles sont éditées par la SCT et publiées par la SCT en collaboration avec l'Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie (AMMI) Canada (en anglais seulement). Il importe cependant de souligner que les recommandations cliniques contenues dans les Normes ont été formulées par la SCT. Les éditeurs et auteurs des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse sont responsables devant le Comité des lignes directrices canadiennes en santé respiratoire de la SCT et le conseil d'administration de la SCT. Les éditeurs et auteurs des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse de la SCT sont fonctionnellement et éditorialement indépendants de toute source de financement et n'ont reçu aucun financement direct de sources externes.

La SCT reçoit des subventions sans restriction qui sont combinées à un compte d'exploitation central afin de faciliter les activités d'application des connaissances assemblées de la SCT et de ses panels de directives et de normes. Aucun bailleur de fonds du milieu des affaires n'a joué un rôle dans la collecte, l'examen, l'analyse ou l'interprétation des publications scientifiques ou dans toute décision concernant les recommandations présentées dans ce document.

Annexe 1

A. L'aspiration gastrique : quelques conseils

L'aspiration est une intervention de prélèvement d'expectorations utile chez les jeunes enfants. Il s'agit de tenter de recueillir le mucus avalé par l'enfant, qui peut contenir la bactérie de la TB pendant qu'elle se trouve encore dans l'estomac. Voici quelques conseils utiles pour effectuer l'intervention :

Remarques : Remerciements à Ann Loeffler, Oregon Health Sciences University. Voir aussiRéférence 63 qui contient une vidéo ainsi que les nombreuses autres ressources accessibles.

B. Induction de l'expectoration : protocole de prélèvement

Équipement

Protocole

  1. Un membre du personnel ayant reçu une formation adéquate examinera le dossier du patient pour confirmer l'absence de contre-indications médicales.
    1. Contre-indications médicales : asthme grave, maladie pulmonaire chronique grave, hémoptysie grave, instabilité hémodynamique, nouvelle maladie respiratoire aiguë ou jeûne depuis moins de 2 heures.
    2. Nota : pour obtenir des détails sur les salles appropriées pour cette intervention, le lecteur est prié de consulter le Chapitre 14 : La prévention et la lutte contre la transmission de la tuberculose dans les milieux de soins de santé.
  2. Vérifier l'identité du patient et expliquer l'intervention au patient et à la famille.
  3. Se laver les mains.
  4. Enfiler une blouse, un masque, des lunettes de protection et des gants.
  5. Effectuer l'évaluation préalable : signes vitaux, antécédents d'asthme et maladies intercurrentes.
  6. Administrer un bronchodilatateur.
  7. Assembler le nébuliseur avec une solution saline hypertonique et le fixer à un embout buccal et à un masque de taille appropriée.
  8. Commencer le traitement avec le patient en position assise.
  9. Aviser le soignant ou le patient (s'il y a lieu) qu'une toux pourrait survenir et donner la consigne d'essayer de respirer normalement.
  10. Demander au patient de tousser dans le récipient pour recueillir les expectorations ou aspirer le contenu du rhinopharynx.
  11. Étiqueter le récipient à échantillon et le placer dans le sac pour matières contaminées.
  12. Jeter l'équipement et retirer la blouse, le masque, les lunettes de protection et les gants (retirer le masque N95 seulement après la sortie de la salle).
  13. Se laver les mains.
  14. Consigner l'intervention dans le dossier du patient.

Remarques : Vidéo d'une intervention d'induction d'expectorations : FIND The Global Alliance for DiagnosticsRéférence 164.

D'après l'intervention d'induction d'expectorations mise au point par le service d'inhalothérapie du Centre hospitalier pour enfants de l'est de l'Ontario, date de version : mai 2017.

C. Conseils pour améliorer les taux d'observance et d'achèvement du traitement antituberculeux

L'observance et l'achèvement du traitement peuvent s'avérer difficiles pour tous, et en particulier pour les enfants. Voici des conseils pour contribuer à améliorer les taux d'observance et d'achèvement :

Remarques : D'après Denis Blais : The Practical Guide to Applying DOT.Référence 165

E. Conseils pratiques pour l'administration de médicaments selon l'âge

Différentes stratégies peuvent être utilisées selon les groupes d'âge, comme il est indiqué ci-dessous.

Nourrissons (de 0 à 1 an)

Tout-petits (de 1 à 4 ans)

Enfants d'âge scolaire (de 5 à 12 ans)

Adolescents (de 12 à 18 ans)

Remarques : D'après Denis Blais : The Practical Guide to Applying DOT.Référence 165

Références

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