Section 5-1 : Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement – Prise en charge et traitement d’infections spécifiques – Chancre mou

Le chapitre révisé en 2016 Diagnostic en laboratoire des infections transmissibles sexuellement contient les informations importantes relatives à ce chapitre. Il devrait être utilisé en conjonction avec le chapitre 2010 afin d'assurer que les recommandations les plus récentes soient mises en œuvre dans votre pratique.

Section 5 - Prise en charge et traitement d’infections spécifiques

Chancre mou

Étiologie

  • Ulcérations génitales (UG) causées par Haemophilus ducreyi ou le chancre mou. H ducreyi est un bacille Gram négatif très sensible.

Épidémiologie

  • Le chancre mou est répandu dans certaines régions du monde où la lutte contre les infections transmissibles sexuellement est insuffisante. Les femmes vulnérables (notamment les travailleuses de l’industrie du sexe bénéficiant de peu de soins de santé) ayant de multiples partenaires sexuels malgré des ulcérations génitales, constituent habituellement le réservoir d’infection. Dans cette population, le chancre mou ne peut que rester endémiqueNote de bas de page 1,Note de bas de page 2.
  • Le tourisme fait parfois réintroduire le chancre mou dans certaines sociétés où cette maladie a été éradiquée. Des groupes de cas peuvent se former autour d’un cas index (comme on l’a décrit au Canada)Note de bas de page 1.
  • Le chancre mou est éliminé sans difficulté par des mesures de contrôle visant directement les travailleurs de l’industrie du sexe, le traitement des hommes ayant des ulcérations génitales et le soutien des efforts de lutte contre les ITS.
  • Le chancre mou ne se transmet que par les sujets ayant des ulcérations; on n’a signalé aucun réservoir latent de chancre mou transmissible lorsque la maladie n’était pas active.
  • Le taux d’attaque suite à des relations sexuelles non protégées est élevé (probablement plus de 50 % chez les femmes ou les hommes exposés); la période d’incubation varie de 5 à 14 jours.
  • Dans les régions où le chancre mou est endémique, on compte jusqu’à 10 % des sujets atteints d’une infection concomitante au virus Herpes simplex (VHS). Il arrive qu’une infection à Treponema pallidum accompagne l’infection à Haemophilus ducreyi.
  • Le chancre mou a été reconnu comme une ITS significative au cours des années 1980 quand il est devenu évident qu’il jouait un rôle important dans la transmission du VIHNote de bas de page 3.
    • On observe une augmentation rapide de la prévalence de l’infection au VIH dans les sociétés où le chancre mou est endémique.
    • Le risque de transmission du VIH est de 10 à 50 fois plus élevé après une exposition sexuelle à une personne infectée à la fois par Haemophilus ducreyi et le VIHNote de bas de page 2,Note de bas de page 3. Par conséquent, le chancre mou et Haemophilus ducreyi font l’objet d’importants travaux de rechercheNote de bas de page 4.
  • On peut lutter contre le chancre mou dans la plupart des sociétés, même là où les infrastructures et les ressources sont limitéesNote de bas de page 2.
    • Au cours de la dernière décennie, le chancre mou a été éradiqué dans de nombreuses régions du monde où il était endémique, y compris dans la plus grande partie de l’est et du sud de l’AfriqueNote de bas de page 2.
    • Sa migration vers d’autres pays où il a déjà été éradiqué est susceptible d’être peu fréquente.

Prévention et contrôle

  • Les mesures classiques de lutte contre les ITS sont très efficaces, soit : réduction du nombre de partenaires sexuels, promotion et utilisation du condom pour toutes les activités sexuelles à risque élevée et diagnostic précoce dans les pays où le chancre mou est endémique.
  • Les travailleuses de l’industrie du sexe ont besoin d’être éduquées afin de reconnaître les ulcérations génitales et devraient avoir accès à des soins médicaux.
  • Au cours d’une flambée d’ulcérations génitales, le diagnostic établi d’après des analyses microbiologiques, les efforts accrus de sensibilisation auprès des travailleurs de l’industrie du sexe et de leur clientèle ainsi que le traitement syndromique des ulcérations sont tous des moyens qui ont permis de limiter la dissémination de l’infection à Haemophilus ducreyi et de l’éradiquer localementNote de bas de page 2.
  • La circoncision réduit la vulnérabilité à l’infection à Haemophilus ducreyi; il a été prouvé que le chancre mou ne se dissémine pas dans les populations où tous les hommes sont circoncis.

Manifestations

  • Après l’exposition, une papule apparaît et se transforme rapidement en une ou plusieurs lésions pustuleuses qui, en se brisant, forment des ulcères superficiels, douloureux et purulents sur une base granulomateuse qui saigne facilement.
    • Chez l’homme, les lésions apparaissent sur le prépuce, le sillon balano-préputial et le corps du pénis.
    • Chez la femme, des lésions peuvent apparaître sur une zone étendue des organes génitaux externes, mais rarement dans le vagin ou sur le col utérin.
  • L’apparition de multiples ulcérations est fréquente, surtout chez la femme.
  • Une adénite inguinale douloureuse apparaît chez 30 % des patients; les ganglions lymphatiques peuvent suppurer, devenir fluctuants et se rompre spontanément.
  • Le chancre mou s’apparente à d’autres ulcérations génitales, surtout à celles de la syphilis; toutefois, les lésions causées par le chancre mou sont habituellement douloureuses alors que les ulcérations de la syphilis primaire sont habituellement indolores.
  • Le chancre mou reste localisé aux organes génitaux; il ne s’étend que rarement et n’évolue pas en maladie systémiqueNote de bas de page 5.

Diagnostic

  • Le diagnostic étiologique clinique est souvent erroné; au Canada, les causes des ulcérations devraient être minutieusement recherchées car le chancre mou n’est pas réputé endémique. Autant que possible, les tests devraient comprendre une culture d’Haemophilus ducreyi à l’aide d’un milieu de culture ou un milieu de transport spécialisé, selon l’endroit (pour plus de précisions, communiquer avec votre laboratoire régional). Il convient d’écarter les autres causes d’ulcérations génitales en effectuant soit un examen au microscope à fond noir ou une épreuve par immunofluorescence directe/indirecte (IFD/IFI) ou un test d’amplification des acides nucléiques (TAAN, p.ex., PCR) de Treponema pallidum pour la syphilis primaire et en faisant une culture pour le VHS. Il n’existe aucun test sérologique fiable permettant de déceler la présence de d’Haemophilus ducreyi. La détection par méthode de coloration de Gram de coccobacilles Gram négatif regroupés en « banc de poissons » peut être utile.
  • La culture d’Haemophilus ducreyi nécessite l’utilisation d’un milieu spécialNote de bas de page 4. Au Kenya, au cours d’études prospectives, l’utilisation soit d’une gélose gonococcique ou une gélose de Mueller-Hinton a facilité la croissance de la plupart des souches. Les prélèvements devraient être effectués à partir de la base des ulcérations et transférés dans un milieu de transport enrichi en thioglycolate et hémine permettant la survie de la bactérie (pendant deux ou trois jours à 4 ºC) en attendant que le milieu de culture soit prêtNote de bas de page 4. Idéalement, Haemophilus ducreyi devrait se cultiver à une température de 32 ºC, dans une atmosphère humide contenant 5 % de dioxyde de carbone.
  • Les tests d’amplification des acides nucléiques, y compris la polymérase en chaîne multiplex [ M-PCR ] qui permet de déceler la présence d’Haemophilus ducreyi, de Treponema pallidum et de VHS, peuvent être utilisés, mais la plupart des laboratoires n’effectuent pas ces analyses.

Prise en charge

  • À l’échelle mondiale, la prise en charge syndromique est utilisée pour le traitement immédiat des ulcérations génitales dès la première consultation avec un professionnel de la santé; cette approche clinique est particulièrement efficace comme mesure de contrôle de la syphilis et du chancre mou. Dans la plupart des sociétés, une enquête des étiologies microbiennes d’UG à intervalles réguliers s’impose pour déterminer lesquelles devront faire l’objet d’une prise en charge syndromique.
  • L’enquête épidémiologique et le contrôle des flambées devraient constituer une démarche systématique dans tous les pays où la syphilis et le chancre mou sont présumés éradiqués. On devrait disposer de modes d’intervention rapide afin de réagir immédiatement à l’apparition de ces infections à l’aide de stratégies permettant d’éradiquer à nouveau l’Haemophilus ducreyi et le Treponema pallidum.
  • Dans tous les cas attestés de chancre mou, les patients devraient subir des tests permettant d’écarter la présence d’ITS concomitantes, y compris l’infection au VIH.

Traitement

  • Le traitement syndromique pour le chancre mou consiste en une dose unique de 500 mg, p.o. de ciprofloxacine (le taux de guérison obtenu avec cet agent est supérieur à 90 % [A-l]Note de bas de page 6).
  • Un traitement d’une semaine à l’érythromycine, 500 mg, p.o., 3 f.p.j, permet aussi d’obtenir un taux de guérison supérieur à 90 %Note de bas de page 6. Ce traitement est cependant associé à une observance thérapeutique plus faible [A-l].
  • Un autre macrolide, l’azithromycine, permet de guérir plus de 90 % des patients lorsqu’elle est prescrite en dose unique de 1 g, p.o. [A-l]Note de bas de page 7Note de bas de page 8Note de bas de page 9.
  • La ceftriaxone, administrée par voie i.m. en dose de 250 mg, donne de bons résultats, cependant l’échec au traitement est fréquent chez les patients aussi infectés par le VIH [A-l]Note de bas de page 7,Note de bas de page 9,Note de bas de page 10.
  • Il convient d’évaluer minutieusement les patients avec un échec thérapeutique, en tenant compte de l’étiologie et de la co-existence possible d’autres agents pathogènes. Il faut aspirer ou inciser les bubons pour soulager la douleur et prévenir la rupture spontanée.

Déclaration des cas et notification aux partenaires

  • Tous les sujets ayant eu des relations sexuelles avec le cas index au cours des deux semaines précédant la date de l’apparition des premiers symptômes devraient être traités à l’aide d’une quinolone ou d’une antibiothérapie réputée efficace pour traiter les cas index quels que soient les résultats obtenus lors de l’examen et sans attendre les résultats des prélèvements.
  • La période de traçabilité devrait être prolongée:
    1. pour couvrir le temps additionnel jusqu’à la date du traitement;
    2. si le cas index indique qu’il n’avait pas de partenaire pendant la période de traçabilité recommandée, le dernier partenaire doit alors être avisé;
    3. si tous les partenaires retracés (selon la période de traçabilité recommandée) ont des résultats négatifs, alors le partenaire avant la période de traçabilité doit être avisé.

Prise en considération d’autres ITS

  • Lorsqu’on soupçonne la présence du chancre mou chez un patient, on devrait également envisager les ITS suivantes :
    • lymphogranulomatose vénérienne;
    • infection au VHS;
    • syphilis;
    • donovanose (granulome inguinal).
  • Ces patients devraient tous subir un test de détection pour la syphilis et un test de dépistage pour le VIH lors de leur première visite et trois mois plus tard. Ils devraient aussi subir un test de dépistage de la gonorrhée.
  • Un vaccin contre l’hépatite B devrait être offert aux patients non immunisés.
  • On ne devrait pas manquer l’occasion de fournir du counselling sur les pratiques sexuelles plus sécuritaires.
  • Discuter du vaccin contre le VPH avec les femmes tel qu’indiqué dans le Relevé des maladies transmissibles au Canada Volume 33 • DCC-2 (2007) Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) Déclaration sur le vaccin contre le virus du papillome humain.

Suivi

  • Si le traitement recommandé est observé, que les symptômes et les signes ont disparu ET que le sujet n’est pas exposé de nouveau à un partenaire non traité, la reprise systématique des analyses diagnostiques visant à déceler la présence d’Haemophilus ducreyi n’est pas indiquée.

Références

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