Demande d'exemption relative aux préparations et mélanges de précurseurs de catégorie A ou B

En application des dispositions de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances et du Règlemenet sur les précurseurs

• 1. DEMANDEUR
  • Nom
  • Adresse
  • Téléphone
  • Télécopieur
  • Adresse électronique
  • Licence/Numéro d'inscription (le cas échéant)
• 2. PRÉPARATION OU MÉLANGE
  1. Nom
  2. Composition chimique
  3. Marque nominative
• 3. COMPOSITION QUALITATIVE
  • Précurseur(s) de catégorie A et/ou B :
  • Autre(s) ingrédient(s) chimique(s) :
  • Feuillet supplémentaire ci-inclus.
• 4. COMPOSITION QUANTITATIVE
  • Précurseur(s) de catégorie A et/ou B :
  • Autre(s) ingrédient(s) chimique(s) :
  • Feuillet supplémentaire ci-inclus.
• 5. PROPRIÉTÉS PHYSIQUES
  • Préparation/Mélange :
  • Précurseur(s) de catégorie A et/ou B :
  • Feuillet supplémentaire ci-inclus.
• 6. PROPRIÉTÉS CHIMIQUES
  • Préparation/Mélange :
  • Précurseur(s) de catégorie A et/ou B :
  • Feuillet supplémentaire ci-inclus.
• 7. MÉTHODE D'ANALYSE POUR ÉVALUER LA PURETÉ ET LA STABILITÉ
  • Feuillet supplémentaire ci-inclus.
• 8. UTILISATION PRÉVUE
  • Feuillet supplémentaire ci-inclus.
• 9. JUSTIFICATION DE LA DEMANDE D'EXEMPTION, Y COMPRIS LES PRINCIPES SCIENTIFIQUES (p. ex. nombre et description des étapes nécessaires pour extraire le précurseur)
  • Feuillet supplémentaire ci-inclus.
• 10. ATTESTATION

J'atteste par la présente que, à ma connaissance, la préparation susmentionnée est composée de telle manière que le précurseur qui s'y trouve ne peut en être extrait facilement et que la préparation ne peut être utilisée dans la production d'une substance désignée.

J'atteste également que l'information fournie dans la présente demande est, à ma connaissance, exacte et complète.

• Name/Nom
• Signature
• Poste
• Date

Nota : inclure si nécessaire un feuillet de renseignements supplémentaire pour répondre aux questions 3 à 9.

Veuillez retourner la demande dûment remplie, accompagnée de tous les documents exigés, à l'adresse suivante :

Division de l'évaluation et autorisations
Bureau des substances contrôlées
Programme de la stratégie antidrogue et des substances contrôlées
Direction générale de la santé environnementale et de la sécurité des consommateurs
Santé Canada
123 rue Slater
IA 3503B
Ottawa ON K1A 1B9

Liste de vérification devant accompagner la demande d'exemption relative aux préparations et mélanges de précurseurs de catégorie A ou de catégorie B

Cette liste de vérification est fournie pour vous aider à inclure tous les renseignements exigés dans votre demande d'exemption relative à des préparations ou mélanges de précurseurs de catégorie A ou B. En fournissant tous les renseignements demandés, vous éviterez des retards inutiles dans le traitement de votre demande. Les demandes incomplètes seront mises en attente jusqu'à ce que l'information requise soit reçue. Si l'information requise n'est pas reçue dans le délai indiqué, la demande sera considérée comme ayant été retirée.

Veuillez inclure les renseignements suivants dans votre demande :

• Section 3: L'information indiquant la composition qualitative de la préparation ou du mélange est incluse.
• Section 4: L'information indiquant la composition quantitative de la préparation ou du mélange est incluse.
• Section 5: L'information indiquant les propriétés physiques de la préparation ou du mélange est incluse.
• Section 6: L'information indiquant les propriétés chimiques de la préparation ou du mélange est incluse.
• Section 8: L'information indiquant l'usage prévu de la préparation ou du mélange est incluse.
• Section 9: L'information indiquant la description et le nombre des étapes nécessaires pour extraire le précurseur de la préparation ou du mélange est incluse.
• Section 10: La demande est signée.