Modèle de rapport des précurseurs de catégorie A

Précurseur acheté / reçu (distributeur domestique)

• Nom de l'entreprise :
• Numéro de licence de précurseur :
• Adresse :
• Personne-ressource :
• Numéro de téléphone :
• Nom de précurseur :

Précurseur acheté / reçu (distributeur domestique)

• Nom du fournisseur
• Numéro de licence de précurseur du fournisseur
• Numéro de téléphone
• Adresse
  • Numéro civique et nom de la rue
  • Ville
  • Province
  • Code postal
• Précurseur
  • Matière première (indiquez le sel)
  • Preparation / Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
  • # DIN / NPN
  • Quantité de précurseur acheté (sel, kg)
  • Date d'achat
  • Numéro du bon de commande (si disponible)
• Commentaires

Précurseur produit

• Nom de l'entreprise :
• Numéro de licence de précurseur :
• Adresse :
• Personne-ressource :
• Numéro de téléphone :
• Nom de précurseur :

Précurseur produit

• Précurseur
  • Matière première (indiquez le sel)
  • Quantité de précurseur produite (sel kg)
  • Mélanges/préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
  • # DIN / NPN
  • Quantité de précurseur utilisée pour produire des mélanges/préparations (sel, kg)
  • Date de production
• Commentaires

Précurseur emballé

• Nom de l'entreprise :
• Numéro de licence de précurseur :
• Adresse :
• Personne-ressource :
• Numéro de téléphone :
• Nom de précurseur :

Précurseur emballé

• Précurseur
  • Matière première (indiquez le sel)
  • Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
  • # DIN / NPN
  • Unité emballée
  • Quantité de précurseur emballée (sel, kg)
  • Date d'emballage
• Commentaires

Précurseur vendu / fourni (distribution domestique)

• Nom de l'entreprise :
• Numéro de licence de précurseur :
• Adresse :
• Personne-ressource :
• Numéro de téléphone :
• Nom de précurseur :

Précurseur vendu / fourni (distribution domestique)

• Acheteur / destinataire
• Numéro de licence de précurseur (si disponible)
• Numéro du bon de commnade (si disponible)
• Adresse de l'acheteur / du destinataire
  • Numéro civique et nom de la rue
  • Ville
  • Province
  • Code postal
• Numéro de téléphone (si disponible)
• Numéro de télécopieur (si disponible)
• Précurseur
  • Matière première (indiquez le sel)
  • Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
  • # DIN / NPN
  • uantité de précurseur Vendue / Fournie (sel, kg)
  • Date vendue / fournie
• Commentaires

Précurseur importé

• Nom de l'entreprise :
• Numéro de licence de précurseur :
• Adresse :
• Personne-ressource :
• Numéro de téléphone :
• Nom de précurseur :

Précurseur importé

• Numéro du permis d'importation
• Précurseur
  • Matière première (indiquez le sel)
  • Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
  • # DIN / NPN
  • Quantité de précurseur importée (sel, kg)
  • Date d'importation
• Exportateur
  • Nom de l'entreprise
  • Adresse
  • Numéro de téléphone (si disponible)
  • Numéro de télécopieur (si disponible)
  • Pays
• Pays de transit / transbordement
• Commentaires

Précurseur exporté

• Nom de l'entreprise :
• Numéro de licence de précurseur :
• Adresse :
• Personne-ressource :
• Numéro de téléphone :
• Nom de précurseur :

Précurseur exporté

• Numéro du permis d'exportation
• Précurseur
  • Matière première (indiquez le sel)
  • Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
  • # DIN / NPN
  • Quantité de précurseur exportée (sel, kg)
  • Date d'exportation
• Importer
  • Nom de l'entreprise
  • Adresse
  • Numéro de téléphone (si disponible)
  • Numéro de télécopieur (si disponible)
  • Pays
• Pays de transit / transbordement
• Commentaires

Précurseur utilisé pour ses fins propres

• Nom de l'entreprise :
• Numéro de licence de précurseur :
• Adresse :
• Personne-ressource :
• Numéro de téléphone :
• Nom de précurseur :

L'utilisation par le distributeur autorisé aux fins de son propre usage inclue :
(1) La quantité de perte opérationnelle, tel que déchets ou pertes encourues lors de la production de mélanges ou préparations lesquels contiennent un précurseur (c-à-d. la perte opérationelle de matière première d'éphédrine pendant la production de préparations d'éphédrine)
(2) La quantité utilisée lors de vérifications du contrôle de la qualité.

Précurseur utilisé pour ses fins propres

• Précurseur
  • Matière première (indiquez le sel)
  • Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
  • DIN / NPN #
  • Quantité utilisée (sel, kg)
• Activité
  • Type
  • Date
• Commentaires

Précurseur détruit

• Nom de l'entreprise :
• Numéro de licence de précurseur :
• Adresse :
• Personne-ressource :
• Numéro de téléphone :
• Nom de précurseur :

Précurseur détruit

• Précurseur
  • Matière première (indiquez le sel)
  • Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
  • # DIN / NPN
  • Quantité de précurseur détruite (sel, kg)
  • Date de destruction
• Nom de la compagnie de destruction
• Motif de destruction
• Méthode de destruction
• Témoins
  • Nom du témoin # 1
  • Nom du témoin # 2
• Commentaires

Déclaration d'utilisation finale

• Nom de l'entreprise :
• Numéro de licence de précurseur :
• Adresse :
• Personne-ressource :
• Numéro de téléphone :
• Nom de précurseur :

Déclaration d'utilisation finale

• Précurseur
  • Matière première (indiquez le sel)
  • Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
  • # DIN / NPN
  • Quantité de précurseur acquise par l'utilisateur final (sel, kg)
  • Date d'acquisition
• Nom de la personne / compagnie acquérant de précurseur
• Adresse
  • Numéro civique & nom de la rue
  • Ville
  • Province
  • Code postal
• No. de téléphone
• No. de télécopieur
• Usage auquel le précurseur est destiné
• Commentaires

Transactions douteuses

• Nom de l'entreprise :
• Numéro de licence de précurseur :
• Adresse :
• Personne-ressource :
• Numéro de téléphone :
• Nom de précurseur :

Transactions douteuses

• Individu
  • Nom
  • Position
  • No. de téléphone
• ldentification de l'autre partie à la transaction
• Précurseur
  • Matière première (indiquez le sel)
  • Mélanges / préparations (inclure: nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
  • Quantité de précurseur acquise (sel, kg)
• Détails de la transaction
  • Date d'acquisition
  • Heure de la transaction
  • Méthode de paiement
  • Usage auquel est destiné le précurseur
  • Raisons du doute
• Commentaires

Perte / vol de précurseur

• Nom de l'entreprise :
• Numéro de licence de précurseur :
• Adresse :
• Personne-ressource :
• Numéro de téléphone :
• Nom de précurseur :

Perte / vol de précurseur

• Précurseur
  • Matière première (indiquez le sel)
  • Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
  • No. d'unités perdues / volées
  • Quantité de précurseur perdue / volée (sel, kg)
• Details of Loss / Theft
  • ^{Note de bas de page 1} Genre de perte
  • Police avisé (O/N)
  • Santé Canada avisé (O/N)
  • Date de soumission du rapport aux autorités
• Commentaires