Modèle de rapport des précurseurs de catégorie A

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Précurseur acheté / reçu (distributeur domestique)

  • Nom de l'entreprise :
  • Numéro de licence de précurseur :
  • Adresse :
  • Personne-ressource :
  • Numéro de téléphone :
  • Nom de précurseur :
  • Nom du fournisseur
  • Numéro de licence de précurseur du fournisseur
  • Numéro de téléphone
  • Adresse
    • Numéro civique et nom de la rue
    • Ville
    • Province
    • Code postal
  • Précurseur
    • Matière première (indiquez le sel)
    • Preparation / Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
    • # DIN / NPN
    • Quantité de précurseur acheté (sel, kg)
    • Date d'achat
    • Numéro du bon de commande (si disponible)
  • Commentaires

Précurseur produit

  • Nom de l'entreprise :
  • Numéro de licence de précurseur :
  • Adresse :
  • Personne-ressource :
  • Numéro de téléphone :
  • Nom de précurseur :
  • Précurseur
    • Matière première (indiquez le sel)
    • Quantité de précurseur produite (sel kg)
    • Mélanges/préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
    • # DIN / NPN
    • Quantité de précurseur utilisée pour produire des mélanges/préparations (sel, kg)
    • Date de production
  • Commentaires

Précurseur emballé

  • Nom de l'entreprise :
  • Numéro de licence de précurseur :
  • Adresse :
  • Personne-ressource :
  • Numéro de téléphone :
  • Nom de précurseur :
  • Précurseur
    • Matière première (indiquez le sel)
    • Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
    • # DIN / NPN
    • Unité emballée
    • Quantité de précurseur emballée (sel, kg)
    • Date d'emballage
  • Commentaires

Précurseur vendu / fourni (distribution domestique)

  • Nom de l'entreprise :
  • Numéro de licence de précurseur :
  • Adresse :
  • Personne-ressource :
  • Numéro de téléphone :
  • Nom de précurseur :
  • Acheteur / destinataire
  • Numéro de licence de précurseur (si disponible)
  • Numéro du bon de commnade (si disponible)
  • Adresse de l'acheteur / du destinataire
    • Numéro civique et nom de la rue
    • Ville
    • Province
    • Code postal
  • Numéro de téléphone (si disponible)
  • Numéro de télécopieur (si disponible)
  • Précurseur
    • Matière première (indiquez le sel)
    • Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
    • # DIN / NPN
    • uantité de précurseur Vendue / Fournie (sel, kg)
    • Date vendue / fournie
  • Commentaires

Précurseur importé

  • Nom de l'entreprise :
  • Numéro de licence de précurseur :
  • Adresse :
  • Personne-ressource :
  • Numéro de téléphone :
  • Nom de précurseur :
  • Numéro du permis d'importation
  • Précurseur
    • Matière première (indiquez le sel)
    • Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
    • # DIN / NPN
    • Quantité de précurseur importée (sel, kg)
    • Date d'importation
  • Exportateur
    • Nom de l'entreprise
    • Adresse
    • Numéro de téléphone (si disponible)
    • Numéro de télécopieur (si disponible)
    • Pays
  • Pays de transit / transbordement
  • Commentaires

Précurseur exporté

  • Nom de l'entreprise :
  • Numéro de licence de précurseur :
  • Adresse :
  • Personne-ressource :
  • Numéro de téléphone :
  • Nom de précurseur :
  • Numéro du permis d'exportation
  • Précurseur
    • Matière première (indiquez le sel)
    • Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
    • # DIN / NPN
    • Quantité de précurseur exportée (sel, kg)
    • Date d'exportation
  • Importer
    • Nom de l'entreprise
    • Adresse
    • Numéro de téléphone (si disponible)
    • Numéro de télécopieur (si disponible)
    • Pays
  • Pays de transit / transbordement
  • Commentaires

Précurseur utilisé pour ses fins propres

  • Nom de l'entreprise :
  • Numéro de licence de précurseur :
  • Adresse :
  • Personne-ressource :
  • Numéro de téléphone :
  • Nom de précurseur :

L'utilisation par le distributeur autorisé aux fins de son propre usage inclue :

  1. La quantité de perte opérationnelle, tel que déchets ou pertes encourues lors de la production de mélanges ou préparations lesquels contiennent un précurseur (c-à-d. la perte opérationelle de matière première d'éphédrine pendant la production de préparations d'éphédrine)
  2. La quantité utilisée lors de vérifications du contrôle de la qualité.
  • Précurseur
    • Matière première (indiquez le sel)
    • Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
    • DIN / NPN #
    • Quantité utilisée (sel, kg)
  • Activité
    • Type
    • Date
  • Commentaires

Précurseur détruit

  • Nom de l'entreprise :
  • Numéro de licence de précurseur :
  • Adresse :
  • Personne-ressource :
  • Numéro de téléphone :
  • Nom de précurseur :
  • Précurseur
    • Matière première (indiquez le sel)
    • Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
    • # DIN / NPN
    • Quantité de précurseur détruite (sel, kg)
    • Date de destruction
  • Nom de la compagnie de destruction
  • Motif de destruction
  • Méthode de destruction
  • Témoins
    • Nom du témoin # 1
    • Nom du témoin # 2
  • Commentaires

Déclaration d'utilisation finale

  • Nom de l'entreprise :
  • Numéro de licence de précurseur :
  • Adresse :
  • Personne-ressource :
  • Numéro de téléphone :
  • Nom de précurseur :
  • Précurseur
    • Matière première (indiquez le sel)
    • Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
    • # DIN / NPN
    • Quantité de précurseur acquise par l'utilisateur final (sel, kg)
    • Date d'acquisition
  • Nom de la personne / compagnie acquérant de précurseur
  • Adresse
    • Numéro civique & nom de la rue
    • Ville
    • Province
    • Code postal
  • No. de téléphone
  • No. de télécopieur
  • Usage auquel le précurseur est destiné
  • Commentaires

Transactions douteuses

  • Nom de l'entreprise :
  • Numéro de licence de précurseur :
  • Adresse :
  • Personne-ressource :
  • Numéro de téléphone :
  • Nom de précurseur :
  • Individu
    • Nom
    • Position
    • No. de téléphone
  • ldentification de l'autre partie à la transaction
  • Précurseur
    • Matière première (indiquez le sel)
    • Mélanges / préparations (inclure: nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
    • Quantité de précurseur acquise (sel, kg)
  • Détails de la transaction
    • Date d'acquisition
    • Heure de la transaction
    • Méthode de paiement
    • Usage auquel est destiné le précurseur
    • Raisons du doute
  • Commentaires

Perte / vol de précurseur

  • Nom de l'entreprise :
  • Numéro de licence de précurseur :
  • Adresse :
  • Personne-ressource :
  • Numéro de téléphone :
  • Nom de précurseur :
  • Précurseur
    • Matière première (indiquez le sel)
    • Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
    • No. d'unités perdues / volées
    • Quantité de précurseur perdue / volée (sel, kg)
  • Details of Loss / Theft
    • Note de bas de page 1 Genre de perte
    • Police avisé (O/N)
    • Santé Canada avisé (O/N)
    • Date de soumission du rapport aux autorités
  • Commentaires

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