Modèle de rapport des précurseurs de catégorie A
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- Précurseur acheté / reçu (distributeur domestique)
- Précurseur produit
- Précurseur emballé
- Précurseur vendu / fourni (distribution domestique)
- Précurseur importé
- Précurseur exporté
- Précurseur utilisé pour ses fins propres
- Précurseur détruit
- Déclaration d'utilisation finale
- Transactions douteuses
- Perte / vol de précurseur
Précurseur acheté / reçu (distributeur domestique)
- Nom de l'entreprise :
- Numéro de licence de précurseur :
- Adresse :
- Personne-ressource :
- Numéro de téléphone :
- Nom de précurseur :
- Nom du fournisseur
- Numéro de licence de précurseur du fournisseur
- Numéro de téléphone
- Adresse
- Numéro civique et nom de la rue
- Ville
- Province
- Code postal
- Précurseur
- Matière première (indiquez le sel)
- Preparation / Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
- # DIN / NPN
- Quantité de précurseur acheté (sel, kg)
- Date d'achat
- Numéro du bon de commande (si disponible)
- Commentaires
Précurseur produit
- Nom de l'entreprise :
- Numéro de licence de précurseur :
- Adresse :
- Personne-ressource :
- Numéro de téléphone :
- Nom de précurseur :
- Précurseur
- Matière première (indiquez le sel)
- Quantité de précurseur produite (sel kg)
- Mélanges/préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
- # DIN / NPN
- Quantité de précurseur utilisée pour produire des mélanges/préparations (sel, kg)
- Date de production
- Commentaires
Précurseur emballé
- Nom de l'entreprise :
- Numéro de licence de précurseur :
- Adresse :
- Personne-ressource :
- Numéro de téléphone :
- Nom de précurseur :
- Précurseur
- Matière première (indiquez le sel)
- Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
- # DIN / NPN
- Unité emballée
- Quantité de précurseur emballée (sel, kg)
- Date d'emballage
- Commentaires
Précurseur vendu / fourni (distribution domestique)
- Nom de l'entreprise :
- Numéro de licence de précurseur :
- Adresse :
- Personne-ressource :
- Numéro de téléphone :
- Nom de précurseur :
- Acheteur / destinataire
- Numéro de licence de précurseur (si disponible)
- Numéro du bon de commnade (si disponible)
- Adresse de l'acheteur / du destinataire
- Numéro civique et nom de la rue
- Ville
- Province
- Code postal
- Numéro de téléphone (si disponible)
- Numéro de télécopieur (si disponible)
- Précurseur
- Matière première (indiquez le sel)
- Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
- # DIN / NPN
- uantité de précurseur Vendue / Fournie (sel, kg)
- Date vendue / fournie
- Commentaires
Précurseur importé
- Nom de l'entreprise :
- Numéro de licence de précurseur :
- Adresse :
- Personne-ressource :
- Numéro de téléphone :
- Nom de précurseur :
- Numéro du permis d'importation
- Précurseur
- Matière première (indiquez le sel)
- Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
- # DIN / NPN
- Quantité de précurseur importée (sel, kg)
- Date d'importation
- Exportateur
- Nom de l'entreprise
- Adresse
- Numéro de téléphone (si disponible)
- Numéro de télécopieur (si disponible)
- Pays
- Pays de transit / transbordement
- Commentaires
Précurseur exporté
- Nom de l'entreprise :
- Numéro de licence de précurseur :
- Adresse :
- Personne-ressource :
- Numéro de téléphone :
- Nom de précurseur :
- Numéro du permis d'exportation
- Précurseur
- Matière première (indiquez le sel)
- Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
- # DIN / NPN
- Quantité de précurseur exportée (sel, kg)
- Date d'exportation
- Importer
- Nom de l'entreprise
- Adresse
- Numéro de téléphone (si disponible)
- Numéro de télécopieur (si disponible)
- Pays
- Pays de transit / transbordement
- Commentaires
Précurseur utilisé pour ses fins propres
- Nom de l'entreprise :
- Numéro de licence de précurseur :
- Adresse :
- Personne-ressource :
- Numéro de téléphone :
- Nom de précurseur :
L'utilisation par le distributeur autorisé aux fins de son propre usage inclue :
- La quantité de perte opérationnelle, tel que déchets ou pertes encourues lors de la production de mélanges ou préparations lesquels contiennent un précurseur (c-à-d. la perte opérationelle de matière première d'éphédrine pendant la production de préparations d'éphédrine)
- La quantité utilisée lors de vérifications du contrôle de la qualité.
- Précurseur
- Matière première (indiquez le sel)
- Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
- DIN / NPN #
- Quantité utilisée (sel, kg)
- Activité
- Type
- Date
- Commentaires
Précurseur détruit
- Nom de l'entreprise :
- Numéro de licence de précurseur :
- Adresse :
- Personne-ressource :
- Numéro de téléphone :
- Nom de précurseur :
- Précurseur
- Matière première (indiquez le sel)
- Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
- # DIN / NPN
- Quantité de précurseur détruite (sel, kg)
- Date de destruction
- Nom de la compagnie de destruction
- Motif de destruction
- Méthode de destruction
- Témoins
- Nom du témoin # 1
- Nom du témoin # 2
- Commentaires
Déclaration d'utilisation finale
- Nom de l'entreprise :
- Numéro de licence de précurseur :
- Adresse :
- Personne-ressource :
- Numéro de téléphone :
- Nom de précurseur :
- Précurseur
- Matière première (indiquez le sel)
- Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
- # DIN / NPN
- Quantité de précurseur acquise par l'utilisateur final (sel, kg)
- Date d'acquisition
- Nom de la personne / compagnie acquérant de précurseur
- Adresse
- Numéro civique & nom de la rue
- Ville
- Province
- Code postal
- No. de téléphone
- No. de télécopieur
- Usage auquel le précurseur est destiné
- Commentaires
Transactions douteuses
- Nom de l'entreprise :
- Numéro de licence de précurseur :
- Adresse :
- Personne-ressource :
- Numéro de téléphone :
- Nom de précurseur :
- Individu
- Nom
- Position
- No. de téléphone
- ldentification de l'autre partie à la transaction
- Précurseur
- Matière première (indiquez le sel)
- Mélanges / préparations (inclure: nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
- Quantité de précurseur acquise (sel, kg)
- Détails de la transaction
- Date d'acquisition
- Heure de la transaction
- Méthode de paiement
- Usage auquel est destiné le précurseur
- Raisons du doute
- Commentaires
Perte / vol de précurseur
- Nom de l'entreprise :
- Numéro de licence de précurseur :
- Adresse :
- Personne-ressource :
- Numéro de téléphone :
- Nom de précurseur :
- Précurseur
- Matière première (indiquez le sel)
- Mélanges / préparations (inclure : nom de marque (s'il y a lieu) et concentration de précurseur)
- No. d'unités perdues / volées
- Quantité de précurseur perdue / volée (sel, kg)
- Details of Loss / Theft
- Note de bas de page 1 Genre de perte
- Police avisé (O/N)
- Santé Canada avisé (O/N)
- Date de soumission du rapport aux autorités
- Commentaires
Détails de la page
- Date de modification :