Guide de prévention des ITSS : Traitement et suivi

Sur cette page

• Prise en charge selon l’étiologie ou le syndrome
• Traitement
  • Traitement suppressif et prophylaxie
  • Résistance aux antimicrobiens (RAM)
  • Co-infections
  • Traitement accéléré des partenaires
• Suivi
• Déclaration et notification aux partenaires
• Références

Prise en charge selon l’étiologie ou le syndrome

L’approche syndromique fait référence à une prise en charge en fonction des signes et symptômes, et réalisée avant la confirmation en laboratoire d’agent(s) étiologique(s). Certains syndromes sont couramment associés aux ITS et la détermination des agents étiologiques les plus probables devrait être fondée sur l’évaluation de la probabilité que la personne ait acquis une ITS. Des analyses de laboratoire devraient être effectuées pour confirmer l’infection lorsqu’il existe des signes et symptômes qui correspondent à une ITSS ou lorsque la personne a un partenaire sexuel chez qui une ITSS a été diagnostiquée. Consulter le guide Syndromes associés aux ITS pour obtenir un aperçu de la prise en charge des syndromes suivants associés aux ITS : ulcérations anogénitales, cervicite, épididymite, atteinte inflammatoire pelvienne (AIP), rectite, urétrite et vaginite.

Lorsqu’une ITSS a été identifiée, référer aux guides propres à l’étiologie pour de l’information sur les aspects suivants :

• Prise en charge et traitement
• Test de contrôle et suivi
• Exigences en matière de déclaration
• Notification et traitement des partenaires

Les personnes nécessitant une investigation diagnostique avancée ou une hospitalisation devraient être prises en charge en consultation avec un collègue expérimenté ou être orientées vers un spécialiste.

Traitement

Les objectifs du traitement dépendent de l’agent pathogène spécifique et si l’infection est guérissable (p. ex., infection bactérienne, VHC) ou chronique et gérable (p. ex., VHS, VHB, VIH).

Le traitement empirique est utile pour la gestion des symptômes, le contrôle de la transmission et la prévention des complications. Par ailleurs, différentes ITSS peuvent se manifester de la même manière ou, à l’inverse, la même ITSS peut se manifester de différentes manières. L’attente des résultats des tests avant l’instauration d’un traitement permet une utilisation appropriée des antibiotiques, ce qui peut améliorer les résultats pour la santé, réduire la résistance aux antimicrobiens (RAM) et diminuer le risque de traitement inutile ou inadéquat. Il peut être préférable de retarder le traitement jusqu’à ce que les résultats d’analyses de laboratoire soient disponibles lorsque l’état clinique n’est pas grave, que les facteurs de risque suggèrent qu’il est peu probable qu’une ITSS soit à l’origine des symptômes et que la personne est prête à s’abstenir de toutes relations sexuelles et à revenir pour les résultats ou le suivi.

Envisager un traitement empirique en tant que mesure préventive de santé publique, afin de prévenir le développement d’une infection chez une personne ayant eu un contact sexuel avec une personne atteinte d’une ITS confirmée. Si un traitement empirique est donné pour traiter une ITS suspectée, conseiller à la personne de s’abstenir de toute activité sexuelle jusqu’à ce que le traitement soit terminé, que les symptômes soient résolus et que tous ces partenaires sexuels aient terminé leur traitement. En cas de doute concernant l’abstinence, recommander l’utilisation de méthode de barrière lors des relations sexuelles orales, génitales et anales.

Consulter les guides propres à l’étiologie pour les recommandations concernant le traitement des partenaires sexuels.

Traitement suppressif et prophylaxie

Des traitements suppressifs et prophylactiques sont disponibles pour certaines ITSS virales. Encourager les personnes qui prennent des traitements suppressifs et prophylactiques à adhérer aux traitements tels qu’ils sont prescrits et d’utiliser des condoms et des digues dentaires régulièrement et correctement pour éviter de contracter ou de transmettre d’autres ITSS.

VHA

Consulter le Guide canadien d’immunisation concernant la prophylaxie post-exposition pour les contacts étroits susceptibles des personnes atteintes par le VHA^{Note de bas de page 1}.

VHB

Consulter le Guide canadien d’immunisation concernant l’utilisation de la vaccination contre le VHB et de l’immunoglobuline comme prophylaxie à la suite d’une exposition sexuelle potentielle au VHB.

VIH

Un diagnostic et un traitement précoces peuvent réduire la morbidité et la mortalité associées à l'infection par le VIH et la progression de l'infection. L’objectif du traitement antirétroviral (TAR) est d’atteindre et de maintenir une charge virale indétectable pour améliorer l’état de santé générale des personnes vivant avec le VIH. Un avantage important d’un TAR efficace est la prévention de la transmission du VIH. La prophylaxie pré-exposition (PPrE) et la prophylaxie post-exposition (PPE) sont aussi des moyens de prévention efficaces pour réduire l’acquisition du VIH.

Le traitement du VIH et la prophylaxie sont des domaines complexes qui évoluent rapidement, les régimes recommandés étant modifiés lorsque de nouvelles recherches et données probantes deviennent disponibles. Envisager consulter un collègue expérimenté dans le traitement du VIH/sida ou un spécialiste des en maladies infectieuses pour obtenir des conseils sur le traitement ou la prophylaxie. Consulter les lignes directrices canadiennes, provinciales ou territoriales pour des renseignements et des indications pour le traitement du VIH ou la prophylaxie. Consulter le formulaire pharmaceutique provincial ou territorial pour obtenir de l’information concernant la couverture des médicaments antirétroviraux.

Traitement antirétroviral (TAR)

Indétectable = Instransmissible (I = I)^{Note de bas de page 2Note de bas de page 3} reflète les données probantes scientifiques démontrant que les personnes vivant avec le VIH qui prennent un TAR et qui atteignent et maintiennent une charge virale indétectable n’ont effectivement aucun risque de transmettre le VIH sexuellement. Un TAR efficace peut également contribuer à prévenir la transmission verticale du VIH.

L’observance du TAR est essentielle pour atteindre et maintenir une charge virale indétectable. Il peut falloir jusqu’à six mois pour obtenir une charge virale indétectable; des tests de la charge virale réguliers constituent le seul moyen de déterminer si les niveaux de charge virale sont indétectables. Au moins deux résultats consécutifs indétectables sur une période de six mois sont nécessaires avant que l’approche I = I puisse être utilisée comme stratégie pour prévenir la transmission sexuelle du VIH.

Discutez des avantages du TAR dans le cadre des soins de routine du VIH.

Prophylaxie pré-exposition (PPrE)

La PPrE est la prise de médicaments antirétroviraux par des personnes séronégatives, mais qui présentent un risque élevé d’exposition au VIH, pour prévenir l’infection par le VIH^{Note de bas de page 4}. La prise de médicaments antirétroviraux avant l’exposition empêche le VIH de se répliquer dans l’organisme et d’établir une infection. L’utilisation correcte et régulière de la PPrE est une stratégie très efficace pour prévenir l’acquisition sexuelle du VIH.

Offir la PPrE aux personnes à risque élevé d’infection par le VIH dans le cadre d’une stratégie de prévention combinée comprenant le dépistage régulier des ITSS ainsi que le counseling sur l’observance et la réduction des risques.

Prophylaxie post-exposition (PPE)

La PPE est la prise de médicaments antirétroviraux par des personnes séronégatives afin de réduire le risque d’acquérir le VIH à la suite d’une exposition à risque élevé. La PPE devrait être initiée dès que possible, dans les 72 heures suivant une exposition^{Note de bas de page 4}. L’observance est essentielle pour optimiser l’efficacité^{Note de bas de page 4}.

Le statut sérologique de la personne devrait être déterminé lorsque la PPE est envisagée.

La PPE n’est pas envisagée pour les personnes ayant des expositions au VIH persistantes et ne devrait pas remplacer l’utilisation d’autres stratégies de prévention très efficaces telles que les condoms et la PPrE^{Note de bas de page 4}.

VHS

Consulter le guide sur l’Herpès génital pour les indications et les recommandations de traitement épisodique ou suppressif.

Le traitement antiviral suppressif quotidien réduit la durée, la fréquence et la gravité des récidives d’herpès génital^{Note de bas de page 5Note de bas de page 6Note de bas de page 7Note de bas de page 8} et diminue l’excrétion virale asymptomatique et la transmission du virus, mais ne l’éradique pas.

Résistance aux antimicrobiens (RAM)

La RAM est un problème de santé publique à l’échelle mondiale. Il est important de pratiquer une bonne gestion des antimicrobiens lors du traitement des ITSS. Les pratiques suivantes peuvent limiter le développement et la propagation des infections liées à la RAM :

• Promouvoir des pratiques sécuritaires
• Normaliser et augmenter le dépistage
• Augmenter la détection en prélevant tous les sites anatomiques affectés (génitaux et extra-génitaux)
• Traiter les personnes et leurs partenaires sexuels selon les lignes directrices en vigueur
• Envisager effectuer le dépistage et attendre les résultats, pour fournir un traitement selon l’étiologie, lorsque l’état clinique de la personne le permet, qu’elle est disposée à s’abstenir de toute activité sexuelle et de revenir pour un suivi et/ou le délai d’exécution des analyses est rapide
• Effectuer un test de contrôle, le cas échéant (consulter les guides propres à l’étiologie)
• Offrir un counseling pré-voyage et évaluer les antécédents de voyage

Neisseria gonorrhoeae et Mycoplasma genitalium ont présenté une résistance à plusieurs antibiotiques. Au Canada, il est difficile de dresser un tableau précis de la pharmacorésistance en raison de l’évolution de l’utilisation de tests d’amplification d’acides nucléiques (TAAN) plutôt que la culture; par conséquent, moins d’échantillons sont soumis à des tests de sensibilité^{Note de bas de page 9}. Consultez les guides sur Neisseria gonorrhoeae et Mycoplasma genitalium pour obtenir des recommandations sur les tests diagnostiques et les traitements.

Co-infections

Les modes de transmission sont similaires pour de nombreuses ITSS; la co-infection est courante et peut avoir des implications pour le traitement et le suivi.

Chez les personnes vivant avec le VIH, la co-infection par le VHB, le VHC ou la syphilis peut avoir un impact sur l’évolution de la maladie. De même, il peut y avoir des considérations particulières pour le traitement et la surveillance pour assurer l’efficacité du traitement et prévenir les complications à long terme^{Note de bas de page 10}.

Traitement accéléré des partenaires

Certaines provinces ou certains territoires permettent le traitement accéléré des partenaires (TAP). Vérifiez auprès des autorités de santé provinciales ou territoriales ainsi que des associations professionnelles pour connaître les politiques et les lignes directrices relatives au TAP. Les TAP peut inclure les éléments suivants :

• Ordonnance ou médicaments pour les partenaires sans évaluation par un professionnel de la santé
• Trousses de dépistage pour les partenaires sexuels, à retourner par courrier
• Fiches d’information, instructions d’orientation vers des services
• Consultations par télémédecine

Les avantages potentiels du TAP comprennent:

• Augmentation de la proportion de partenaires traités, en particulier les populations difficiles à atteindre ou touchées de manière disproportionnée par les ITSS
• Traitement rapide des partenaires
• Réduction de la transmission
• Réduction des réinfections
• Traitement des ITSS non diagnostiquées
• Prévention de la morbidité et des complications

Les défis liés au TAP comprennent :

• Absence d’établissement d’une relation thérapeutique
• Difficulté à vérifier l’achèvement du traitement
• Potentiel de réaction négative de la part des partenaires
• Partenaires ne recherchent pas de dépistage et des soins
• Perte d’une occasion de counseling
• Possibilité de réactions allergiques ou indésirables aux médicaments^{Note de bas de page 11Note de bas de page 12}

Suivi

Idéalement, le suivi devrait être effectué par le professionnel de la santé qui a diagnostiqué et traité la personne, pour assurer :

• la résolution des symptômes
• la réalisation des tests de suivi
• le suivi pour la notification et le traitement des partenaires

Si le même professionnel de la santé n’est pas disponible, les personnes devraient être orientées vers les ressources appropriées et recevoir un counseling sur le suivi et des symptômes évocateurs d’un échec au traitement.

Des dépistages additionnels sont requis si le dépistage initial a pu être effectué pendant la période fenêtre.

Un test de contrôle peut être recommandé selon l’agent pathogène en cause et le traitement prescrit. Pour certains agents pathogènes, un test de contrôle est recommandé systématiquement, alors que pour d’autres, ce test n’est recommandé que dans des situations précises. Dans les cas de syphilis, des tests sérologiques post-traitement sont nécessaires pour évaluer la réponse au traitement et devraient être effectués aux intervalles recommandés en fonction du stade de l’infection.

Offrir de répéter le dépistage des ITSS selon les facteurs de risque persistants et le potentiel d’exposition continu. Il est généralement recommandé de répéter le test de dépistage 3 à 6 mois après le traitement d’une ITSS bactérienne en raison du risque de réinfection.

Consultez les guides propres à l’étiologie pour obtenir des renseignements sur le suivi.

Déclaration et notification aux partenaires

Exigences en matière de déclaration des ITS et confidentialité

Les exigences de déclaration des ITSS varient selon les provinces et les territoires. Informer les personnes que les lois provinciales ou territoriales sur la santé publique et la Loi sur la protection de l’enfance ont préséance sur la confidentialité entre le professionnel de la santé et le client et exigent la divulgation de renseignements personnels sans le consentement de la personne pour toutes les ITSS à déclaration obligatoire ou si la maltraitance d’enfants est suspectée.

Rassurer la personne que les renseignements ne seront communiqués aux autorités que dans la mesure où la loi l’exige et qu’ils resteront par ailleurs confidentiels. Informer la personne que ceux qui reçoivent et traitent ces renseignements personnels sont tenues par des obligations éthiques, légales et professionnelles de protéger la confidentialité.

Notification aux partenaires

Les professionnels de la santé sont tenus d’assurer la confidentialité de la personne : aucun renseignement relatif à la personne ne peut être communiqué aux partenaires.

La notification aux partenaires est un processus de prévention secondaire par lequel les partenaires sexuels et autres contacts potentiellement exposés à une ITSS sont identifiés, localisés, évalués, conseillés, dépistés et traités. La notification aux partenaires présente des avantages pour la santé publique (p. ex. surveillance des maladies et lutte contre les maladies) et réduit le risque de réinfection pour plusieurs ITSS. La notification aux partenaires peut être un moyen efficace de trouver les personnes atteintes d’une ITSS ou à risque d’acquérir une ITSS^{Note de bas de page 13Note de bas de page 14}.

Bien que la notification aux partenaires soit parfois considérée comme créant un conflit entre les droits de la société et les droits individuels, son but est d’aider à respecter les droits des partenaires sexuels de savoir s’ils ont été exposés à une ITSS et de prendre des décisions éclairées concernant leur santé.

Les pratiques de notification aux partenaires varient selon les provinces et territoires. Plus d’une stratégie peut être utilisée pour notifier les différents partenaires. Les stratégies de notification aux partenaires incluent :

• Auto-orientation : La personne accepte l’entière responsabilité d’informer ses partenaires de la possibilité d’une exposition à une ITSS et de les orienter vers les services appropriés.
• Orientation par un professionnel de la santé ou de la santé publique : Avec le consentement de la personne, le professionnel de la santé ou de la santé publique prend la responsabilité d’informer confidentiellement les partenaires de la possibilité de leur exposition à une ITSS. En général, l’orientation par un professionnel de la santé permet la notification, le counseling et l’évaluation d’un plus grand nombre de partenaires^{Note de bas de page 13Note de bas de page 14}.
• Orientation par contrat : Le professionnel de la santé négocie un délai avec la personne (généralement de 24 à 48 heures) pour informer ses partenaires de leur exposition et de les orienter vers les services appropriés, après quoi, si cela n’est pas fait, le professionnel de la santé ou de la santé publique notifiera les partenaires^{Note de bas de page 14}.

Obstacles à la notification aux partenaires

Si la personne ne souhaite pas notifier ses partenaires ou si ses partenaires ne se sont pas manifestés, considérer les obstacles suivants à la notification aux partenaires. Au besoin, aviser les autorités de santé publique.

Obstacles potentiels à la notification aux partenaires

Obstacle potentiel	Stratégies de réduction des obstacles
Crainte ou réalité de la violence physique ou émotionnelle	Dans ces cas, la meilleure option pour protéger la personne serait la notification par un professionnel de la santé ou de la santé publique En cas de menace pour la sécurité, les autorités de santé publique devraient en être avisées afin que des mesures de sécurité nécessaires soient prises pour protéger la personne La sécurité de la personne est toujours priorisée avant le processus de notification
Peur de perdre un partenaire en raison d’un diagnostic d’ITSS (blâme ou culpabilité)	Discutez de la nature asymptomatique des ITSS et des avantages pour les partenaires asymptomatiques de savoir qu’ils peuvent avoir une infection
Peur des procédures judiciaires	Rassurer la personne que les renseignements ne seront communiqués aux autorités que dans la mesure où la loi l’exige et qu’ils resteront par ailleurs confidentiels Fournir un counseling sur la réduction des risques et mesures de prévention, orienter la personne vers des services de soutien appropriés et pertinents L’usage régulier et correcte de condoms et l’usage du TAR pour atteindre et maintenir un charge virale indétectable sont des stratégies hautement efficaces pour aider à prévenir la transmission sexuelle du VIH Les professionnels de la santé ne devraient jamais offrir de conseils juridiques; orienter la personne pour obtenir des informations supplémentaires, p. ex. le Réseau juridique VIH Au Canada, le droit pénal impose une obligation de dévoiler sa séropositivité avant toute activité sexuelle présente une « possibilité réaliste de transmission »Note de bas de page 15 Les personnes atteintes du VIH qui prennent un TAR et qui atteignent et maintiennent une charge virale supprimée (inférieure à 200 copies par ml) ont un risque négligeable de transmette le VIH sexuellementNote de bas de page 2Note de bas de page 15
Peur d’une nouvelle victimisation (victimes de crimes sexuels)	Le recours l’orientation par un professionnel de la santé ou de la santé publique peut être la meilleure option pour la notification aux partenaires.
Partenaires anonymes	Encourager la notification aux partenaires (p. ex., stratégie d’auto-orientation)

Références