Guide de planification des cliniques de vaccination contre la COVID-19: Exemples de fiches d'information, de formulaires de consentement et de fiches de renseignements à donner après l’administration d'un vaccin
Sur cette page
- Vaccins à ARNm contre la COVID-19 contenant Omicron XBB.1.5 de Comirnaty de Pfizer-BioNTech et Spikevax de Moderna
- Nuvaxovid de Novavax pour les personnes âgées de 12 ans et plus
Vaccins à ARNm contre la COVID-19 contenant Omicron XBB.1.5 de Comirnaty de Pfizer-BioNTech et Spikevax de Moderna
Fiche de renseignements
Veuillez lire attentivement cette fiche d'information et vous assurer qu'un fournisseur de soins de santé a répondu à toutes vos questions avant que vous ou votre enfant receviez le vaccin.
Qu'est-ce que la COVID-19?
La COVID-19 est une maladie infectieuse causée par un coronavirus (SRAS-CoV-2). La COVID-19 a été reconnue pour la première fois en décembre 2019 et s'est propagée dans le monde entier pour provoquer une pandémie. Le virus qui provoque la COVID-19 est principalement transmis d'une personne infectée à d'autres personnes lorsque la personne infectée tousse, éternue, chante, parle ou respire. Il est important de noter que les personnes infectées peuvent propager l'infection même si elles ne présentent aucun symptôme.
Les symptômes de la COVID-19 peuvent inclure la toux, l'essoufflement, la fièvre, les frissons, la fatigue, la diarrhée, les vomissements et la perte de l'odorat ou du goût. Certaines personnes infectées par le virus ne présentent aucun symptôme, tandis que d'autres ont des symptômes qui vont de légers à graves.
Même les personnes ne présentant aucun symptôme ou des symptômes légers de la COVID-19 peuvent se sentir mal pendant longtemps après une infection à la COVID-19 avec des symptômes tels que fatigue, problèmes de mémoire, essoufflement, maux de tête et changement de goût et d'odorat. Les symptômes prolongés après une infection par le SRAS-CoV-2 sont appelés syndrome post-COVID-19 et peuvent survenir chez les adultes et plus rarement chez les enfants.
Les enfants sont moins susceptibles de tomber gravement malades que les adultes, mais ils peuvent quand même tomber malades et nécessiter une hospitalisation, et rarement ils peuvent être admis à l'unité de soins intensifs ou peuvent mourir de leur infection. Les enfants peuvent également développer une complication rare appelée syndrome inflammatoire multisystémique chez les enfants (SIM-E) qui nécessite souvent une admission dans une unité de soins intensifs.
Comment les vaccins Comirnaty de Pfizer-BioNTech et Spikevax de Moderna protègent-t-ils contre la COVID-19?
Les vaccins amènent notre corps à produire une protection (comme des anticorps) pour nous empêcher de tomber gravement malades ou être hospitalisés si nous sommes exposés au virus de la COVID-19. Les vaccins utilisent une nouvelle méthode appelée ARN messager (ARNm) pour aider notre corps à se protéger contre le virus. La vaccination peut également contribuer à prévenir le syndrome post-COVID-19.
Qui peut et ne peut pas recevoir le vaccin contre la COVID-19 à l'heure actuelle?
Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) a recommandé que les vaccins à ARNm (Comirnaty de Pfizer-BioNTech et Spikevax de Moderna) soient préférés parce qu'ils fonctionnent très bien et que nous connaissons maintenant très bien leur profil d'innocuité.
Le tableau 1 indique qui devrait et ne devrait pas recevoir les vaccins à ARNm et présente certaines questions qui peuvent vous être posées avant la vaccination et des recommandations possibles en fonction de vos réponses. Ces recommandations sont fondées sur les conseils du CCNI.
Remarque : « vous » fait référence à la personne qui se fait vaccinée.
Questions | Recommandations possibles |
---|---|
Vous sentez-vous mal aujourd'hui? |
Les vaccinations doivent être reportées chez une personne susceptible d'avoir la COVID-19 pour éviter de propager l'infection à d'autres personnes à la clinique. Discutez avec votre fournisseur de soins de santé de tout symptôme que vous pourriez avoir. Votre fournisseur de soins de santé vous indiquera quand le vaccin doit être administré. |
Avez-vous été infecté par la COVID-19? |
Il est très important pour les personnes ayant déjà été infectées par la COVID-19 soient vaccinées pour aider à prévenir l'infection à nouveau. Après une infection par la COVID-19, le CCNI suggère d'attendre 8 semaines pour commencer ou terminer votre série primaire (ou 4 à 8 semaines pour les personnes immunodéprimées). Pour les personnes déjà vaccinées, le CCNI suggère d'attendre 6 mois après l'infection par le SRAS-CoV-2 pour recevoir une nouvelle dose, bien que des intervalles plus courts puissent être recommandés par votre fournisseur de soins de santé. Si votre enfant a eu le syndrome inflammatoire multisystémique chez l'enfant (SIM-E), le vaccin peut être administré lorsque tous ses symptômes ont disparu ou 3 mois se sont écoulés depuis le début de ses symptômes, selon la durée la plus longue. |
Avez-vous eu des effets secondaires après des doses précédentes de vaccin contre la COVID-19? |
Il est possible que les personnes ayant déjà eu des réactions allergiques à un vaccin contre la COVID-19 reçoivent à nouveau ce même type de vaccin. Consultez votre fournisseur de soins de santé. Si vous développez une myocardite ou péricardite (inflammation du cœur ou de la paroi externe du cœur) après une dose précédente d'un vaccin à ARNm, consultez votre fournisseur de soins de santé. Un nouveau vaccin contre la COVID-19 n'est généralement pas recommandé. Si un vaccin répété est proposé, le vaccin Comirnaty de Pfizer-BioNTech est le vaccin préféré. |
Êtes-vous allergique au polyéthylène glycol (PEG)Tableau 1 Note a (qui est contenu dans les vaccins Comirnaty de Pfizer-BioNTech et Spikevax de Moderna)? Pour plus de précisions, voir les notes de bas de page |
Si vous êtes allergique au polyéthylène glycol (PEG), il peut vous être possible de recevoir un vaccin à ARNm. Consultez votre fournisseur de soins de santé. |
Êtes-vous allergique à la trométhamine (trométamol ou Tris)Tableau 1 Note b (qui est contenu dans les vaccins Pfizer-BioNTech Comirnaty et le vaccin Spikevax de Moderna)? Pour plus de précisions, voir les notes de bas de page |
Si vous êtes allergique à la trométhamine (trométamol ou Tris), il peut vous être possible de recevoir un vaccin à ARNm. Consultez votre fournisseur de soins de santé. |
Avez-vous une allergie soupçonnée, mais non prouvée à un composant du vaccin (polyéthylène glycol [PEG]Tableau 1 Note a, trométamol ou TrisTableau 1 Note b)? Pour plus de précisions, voir les notes de bas de page |
Si vous répondez « oui », vous pouvez recevoir un vaccin à ARNm contre la COVID-19. On vous demandera d'attendre 30 minutes dans la clinique après avoir reçu le vaccin pour être sûr que vous vous sentez bien. |
Avez-vous déjà eu une réaction allergique à un autre vaccin (un autre type de vaccin contre la COVID-19 ou un vaccin autre que contre la COVID-19) ou à un autre médicament administré par injection ou par voie intraveineuse? |
Si vous répondez « oui », vous pouvez recevoir un vaccin à ARNm contre la COVID-19. On vous demandera d'attendre 30 minutes dans la clinique après avoir reçu le vaccin pour être sûr que vous vous sentez bien. |
Êtes-vous ou pourriez-vous être enceinte? |
Aucun problème de sécurité particulier à la grossesse n'a été identifié avec les vaccins à ARNm contre la COVID-19 sur la base de données réelles. Il a été démontré que le bénéfice de la vaccination dans cette population l'emporte sur tout risque théorique potentiel. |
Avez-vous des problèmes concernant votre système immunitaire ou prenez-vous des médicaments qui peuvent nuire à votre système immunitaire (par exemple, des stéroïdes à forte dose, de la chimiothérapie ou des médicaments contre l'arthrite)? Si vous n'êtes pas sûr de votre état de santé, demandez au fournisseur de soins de santé |
Les personnes ayant des problèmes avec leur système immunitaire peuvent avoir une réponse immunitaire réduite au vaccin contre la COVID-19. Une dose supplémentaire peut être recommandée pour la série primaire chez les personnes immunodéprimées, par rapport aux recommandations basées sur l'âge pour les personnes non immunodéprimées. |
Souffrez-vous d'un trouble hémorragique ou prenez-vous des médicaments qui pourraient affecter la coagulation du sang? Si vous n'êtes pas sûr de votre état de santé, demandez au fournisseur de soins de santé |
Si vous répondez « oui », le fournisseur de soins de santé peut presser plus longtemps l'endroit où l'aiguille a été introduite afin d'éviter les saignements et les ecchymoses. |
Vous sentez-vous particulièrement anxieux ou effrayé par l'aiguille? |
Informez le fournisseur de soins de santé si vous vous sentez particulièrement anxieux ou inquiet. Ils peuvent prendre des mesures pour vous aider à vous sentir plus à l'aise pour recevoir le vaccin. |
Vous êtes-vous déjà senti faible ou vous êtes-vous déjà évanoui après une vaccination ou une intervention médicale? |
Si vous répondez « oui », le fournisseur de soins de santé peut vous vacciner en position couchée pour éviter que vous vous évanouissiez. |
|
Comment le vaccin est-il administré?
Le vaccin est administré à l'aide d'une aiguille, généralement dans le muscle de la partie supérieure du bras ou, moins fréquemment, dans la cuisse. La cuisse est le site recommandé pour les enfants de 6 mois à moins de 1 an.
Si vous n'avez pas été vacciné auparavant, le nombre de doses que vous recevrez dépendra de votre âge, et si vous avez des problèmes avec votre système immunitaire. Si vous avez commencé la série de vaccins avec une formulation antérieure du vaccin mais que vous ne l'avez pas terminée, vous devez la compléter avec le vaccin XBB.1.5. Les tableaux 2 et 3 du document Mise à jour des directives sur l'utilisation des vaccins contre la COVID-19 chez les personnes qui n'ont pas été vaccinées auparavant contre la COVID-19 fournissent des informations sur le nombre et le calendrier des doses recommandées.
Si vous avez déjà été vacciné avec une série primaire, une dose de vaccin contre la COVID-19 contenant XBB.1.5 est recommandée 6 mois après la vaccination COVID-19 précédente ou l'infection par le SRAS-CoV-2 (la date la plus tardive étant retenue). Il n'a pas été démontré que des intervalles plus courts (c'est-à-dire de 3 mois à moins de 6 mois) après une vaccination ou une infection antérieure présentent un risque pour la sécurité.
Quels sont les risques liés au vaccin?
Des effets secondaires peuvent apparaître quelques jours après avoir reçu un vaccin. Bien que la plupart des effets secondaires ne soient pas graves, ils peuvent vous faire sentir mal pendant quelques jours; ils disparaîtront d'eux-mêmes. Les effets secondaires courants et attendus sont énumérés ci-dessous, et vous pourriez en avoir un ou plusieurs :
- douleur, rougeur ou enflure à l'endroit où le vaccin a été administré
- fatigue
- maux de tête
- douleurs musculaires
- douleurs articulaires
- frissons
- fièvre
- diarrhée, nausées ou vomissements
- gonflement des glandes au niveau des aisselles
Il est rare que des réactions allergiques surviennent après avoir reçu un vaccin. Les symptômes d'une réaction allergique comprennent :
- des difficultés respiratoires
- l'urticaire (éruptions cutanées qui provoquent souvent de fortes démangeaisons)
- le gonflement du visage, de la langue ou de la gorge
Le personnel de la clinique est prêt à gérer une réaction allergique si elle devait se produire. Si vous présentez l'un de ces symptômes, consultez immédiatement un médecin.
Des inflammations du cœur ou de la paroi externe du cœur (myocardite ou péricardite) ont été très rarement signalées après une vaccination par ARNm. La plupart des cas sont bénins et les symptômes disparaissent rapidement après avoir consulté un médecin.
Les risques de myocardite ou péricardite liés aux vaccins à ARNm sont plus élevés :
- après la deuxième dose
- dans la semaine suivant la vaccination
- chez les adolescents et les jeunes adultes (moins de 30 ans)
- chez les hommes que chez les femmes
- après Spikevax de Moderna par rapport à après Comirnaty de Pfizer-BioNTech chez les adolescents et les jeunes adultes, basé sur les informations des vaccins précédents utilisés dans la série primaire
La myocardite ou péricardite après la vaccination contre la COVID-19 chez les enfants est rare.
Consultez immédiatement un médecin si vous présentez l'un des symptômes suivants :
- des douleurs thoraciques
- de l'essoufflement
- des battements de cœur rapides ou irréguliers
La paralysie de Bell (affaiblissement ou incapacité à bouger les muscles du visage) a rarement été signalée après des vaccins à ARNm. Consultez un médecin si vous ressentez une faiblesse faciale ou un affaissement ou d'autres symptômes impliquant le visage.
D'autres effets secondaires tels que des sensations inhabituelles (comme des engourdissements ou des picotements), des étourdissements ou des éruptions cutanées ont également été rapportés.
Il est important de noter que vous ne pouvez pas contracter une infection par la COVID-19 à partir du vaccin.
Que devez-vous faire avant de venir à la clinique?
Assurez-vous de porter une chemise à manches courtes ou un haut avec des manches faciles à remonter.
Pour éviter de vous évanouir pendant la vaccination, assurez-vous de ne pas manquer un repas avant de vous rendre à la clinique.
Un masque devrait être porté. Un masque médical ou un appareil respiratoire N95 ou KN95 sont préférables.
Apportez toute pièce d'identité requise par la clinique, comme votre carte de santé.
Apportez votre carnet de vaccination avec vous.
Que devez-vous faire après avoir reçu le vaccin?
Il vous sera demandé d'attendre au moins 15 minutes après avoir reçu le vaccin pour être sûr que vous vous sentez bien. Un temps d'attente plus long, soit de 30 minutes, peut être recommandé si l'on craint une éventuelle allergie au vaccin. Informez immédiatement un fournisseur de soins de santé si vous ne vous sentez pas bien pendant que vous attendez. Vous ne devez pas quitter la clinique pendant au moins 15 à 30 minutes après l'administration du vaccin, selon la recommandation du fournisseur de soins de santé, et vous ne devez pas partir si vous ne vous sentez pas bien.
Après avoir quitté la clinique, appelez immédiatement le 9-1-1 si vous présentez des symptômes graves ou des symptômes de réaction allergique tels que de l'urticaire (éruptions cutanées qui provoquent souvent de fortes démangeaisons), un gonflement du visage, de la langue ou de la gorge, ou des difficultés respiratoires. Informez votre fournisseur de soins de santé ou le département local de santé publique de tout effet secondaire après l'administration du vaccin.
Consultez tout de suite un médecin si vous présentez des symptômes qui pourraient indiquer la présence d'une myocardite ou péricardite tels que des douleurs thoraciques, un essoufflement ou des battements de cœur rapides ou irréguliers.
Continuez à suivre les recommandations des responsables locaux de la santé publique pour prévenir la propagation de la COVID-19.
Si possible, attendez au moins 2 semaines après la vaccination ou la fin de la série de vaccinations contre la COVID-19 avant de commencer à prendre des médicaments qui inhibent le système immunitaire, selon les recommandations de votre fournisseur de soins de santé.
Conservez votre carnet de vaccination dans un endroit sûr.
Quand la prochaine dose de vaccin contre la COVID-19 doit-elle être administrée?
Pour la série primaire destinée aux enfants âgés de 6 mois à moins de 5 ans qui ne sont pas immunodéprimés, le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) recommande un intervalle de 8 semaines entre les 2 doses de Spikevax de Moderna ou 3 doses de Comirnaty de Pfizer-BioNTech.
Pour la série primaire des enfants âgés de 6 mois à moins de 5 ans qui sont modérément à sévèrement immunodéprimés, le CCNI recommande un intervalle de 4 à 8 semaines entre les 3 doses de Spikevax de Moderna (ou 4 doses de Comirnaty de Pfizer-BioNTech, bien qu’il ne s’agisse pas du produit préféré).
Pour la série primaire destinée aux personnes âgées de 5 ans et plus qui ne sont pas immunodéprimées, une seule dose de vaccin XBB.1.5 est recommandée, tandis que 2 doses à 4 à 8 semaines d'intervalle sont recommandées pour les personnes modérément à sévèrement immunodéprimées.
Un calendrier différent peut être conseillé si vous avez commencé une série primaire avec un vaccin contre la COVID-19 antérieur et que vous la complétez avec un ou plusieurs vaccins XBB.1.5. Consultez un professionnel de la santé.
À l'heure actuelle, les personnes dont la série primaire comprenait le vaccin contre la COVID-19 contenant XBB.1.5 n'ont pas besoin d'autres doses une fois la série primaire terminée. De même, les personnes qui ont déjà été vaccinées et qui ont ensuite reçu un vaccin XBB.1.5 n'ont pas besoin d'autres doses pour le moment.
Après une infection par le SRAS-CoV-2, le CCNI suggère d'attendre 8 semaines pour commencer ou terminer la série primaire (ou 4 à 8 semaines pour les personnes modérément à sévèrement immunodéprimées) et 6 mois après l'infection pour recevoir une dose ultérieure pour les personnes déjà vaccinées. Des intervalles plus courts puissent également être utilisés sur la base des recommandations de votre fournisseur de soins de santé.
Il est très important de rester à jour avec tous les vaccins contre la COVID-19 recommandés. Si vous avez des questions, votre fournisseur de soins de santé ou votre département de santé publique local peut vous conseiller sur les recommandations en matière de vaccins.
Apportez votre carnet de vaccination avec vous lorsque vous viendrez pour recevoir votre dose suivante.
Si vous avez des questions, veuillez vous adresser à la personne qui fournit le vaccin ou à : Insérer les coordonnées de la personne-ressource.
Formulaire de consentement
- Nom :
- Prénom :
- Numéro de la carte de santé/Numéro de la carte de statut de membre des Premières Nations :
- Numéro de téléphone :
- Courriel :
- Adresse municipale :
- Ville :
- Province :
- Code postal :
- Date de naissance :
- Mois
- Jour
- Année
- Âge :
- Genre/Sexe : (insérer le choix par préférences de collecte de données)
Remarque : « vous » fait référence à la personne qui se fait vaccinée.
- Combien de doses de vaccins contre la COVID-19 avez-vous déjà reçues?
- Indiquez le nom et la date du dernier vaccin contre la COVID-19 que vous avez reçu, si vous le savez.
- Nom de vaccin :
- Date : (mois/jour/année)
- Vous sentez-vous malade aujourd'hui?
- Non
- Oui
- Si la réponse est oui, veuillez donner des détails
- Avez-vous été infecté par la COVID-19?
- Non
- Oui
- Si la réponse est oui, veuillez indiquer la date à laquelle les symptômes ont commencé et quand le test a été positif, si vous la connaissez (sur la base de votre infection la plus récente si vous avez eu plus d'une infection)
- Avez-vous eu des effets secondaires après des doses précédentes de vaccin contre la COVID-19 (notamment des réactions allergiques, une inflammation cardiaque [myocardite ou péricardite])?
- Non
- Oui
- Aucune dose précédente
- Si la réponse est oui, veuillez donner des détails
- Avez-vous une allergie ou pourriez-vous être allergique au polyéthylène glycol (PEG)*?
*Le polyéthylène glycol (PEG) peut provoquer dans de rares cas des réactions allergiques; il est présent dans certains produits, notamment dans des produits en vente libre (par exemple, sirop contre la toux, laxatifs) et dans les médicaments d'ordonnance, les produits médicaux de préparation intestinale pour la colonoscopie, les produits de soins de la peau, les matières de remplissage dermique, les cosmétiques, les solutions pour lentilles de contact et les produits tels que le gel pour ultrasons. Veuillez noter que cette liste n'est pas exhaustive. Le PEG peut également être présent dans des aliments ou des boissons, mais il n'est pas connu pour provoquer des réactions allergiques aux aliments ou aux boissons.- Non
- Oui
- Si la réponse est oui, veuillez donner des détails
- Avez-vous une allergie ou pourriez-vous être allergique à la trométhamine (trométamol ou Tris)**?
**La trométhamine (trométamol ou Tris) peut provoquer dans de très rares cas des réactions allergiques; il est présent dans certains médicaments injectés pour faire des tests (produits de contraste) ainsi que dans d'autres médicaments pris par voie orale ou par injection, et dans certaines crèmes et lotions. Veuillez noter que cette liste n'est pas exhaustive.- Non
- Oui
- Si la réponse est oui, veuillez donner des détails
- Avez-vous déjà eu une réaction allergique à un autre vaccin (un autre type de vaccin contre la COVID-19 ou un vaccin autre que contre la COVID-19) ou à un autre médicament administré par injection ou par voie intraveineuse?
- Non
- Oui
- Si la réponse est oui, veuillez donner des détails
- Êtes-vous ou pourriez-vous être enceinte?
- Non
- Oui
- S/O
- Avez-vous des problèmes concernant votre système immunitaire ou prenez-vous des médicaments qui peuvent nuire le système immunitaire (par exemple, des stéroïdes à forte dose, de la chimiothérapie ou des médicaments contre l'arthrite)?
Si vous n'êtes pas sûr de votre état de santé, demandez au fournisseur de soins de santé- Non
- Oui
- Incertain
- Si la réponse est oui, veuillez donner des détails
- Souffrez-vous d'un trouble hémorragique ou prenez-vous des médicaments qui pourraient affecter la coagulation du sang?
Si vous n'êtes pas sûr de votre état de santé, demandez au fournisseur de soins de santé- Non
- Oui
- Incertain
- Si la réponse est oui, veuillez donner des détails
- Vous sentez-vous particulièrement anxieux ou effrayé par l'aiguille?
- Non
- Oui
- Si la réponse est oui, veuillez fournir des détails
- Vous êtes-vous déjà senti faible ou vous êtes-vous déjà évanoui après une vaccination ou une intervention médicale?
- Non
- Oui
- Si la réponse est oui, veuillez donner des détails
J'ai lu (ou on me l'a lue) et je comprends la « Fiche de renseignements sur les vaccins à ARNm contre la COVID-19 contenant Omicron XBB.1.5 Comirnaty de Pfizer-BioNTech et Spikevax de Moderna ». J'ai eu l'occasion de poser des questions et d'obtenir des réponses satisfaisantes.
Je consens à recevoir le vaccin (Comirnaty XBB.1.5 de Pfizer-BioNTech ou Spikevax XBB.1.5 de Moderna).
Je consens à ce que mon enfant reçoive le vaccin (Comirnaty XBB.1.5 de Pfizer-BioNTech ou Spikevax XBB.1.5 de Moderna).
- Signature / signature du parent ou tuteur :
- Nom en caractères d'imprimerie :
- Date de signature :
- Si vous signez pour une autre personne que vous-même, indiquez votre relation avec cette autre personne :
Je confirme que je suis le parent / tuteur légal ou le mandataire spécial.
Questions supplémentaires pour aider à comprendre quelles sont les populations qui reçoivent le vaccin contre la COVID-19
1. Race/origine ethnique : Veuillez cocher les cases correspondantes
Ces renseignements sont demandés afin de garantir que le vaccin est fourni d'une manière accessible à tous ceux qui voudraient le recevoir.
- Noir (par exemple, d'origine africaine, afro-caribéenne ou afro-canadienne)
- Asie de l'Est ou du Sud-Est (par exemple, d'origine chinoise, coréenne, japonaise, taïwanaise ou d'origine philippine, vietnamienne, cambodgienne, thaïlandaise, indonésienne, autre origine d'Asie du Sud-Est)
- Autochtone (par exemple, d'origine des Premières Nations, Inuks/Inuits, Métis)
- Latino (par exemple, d'origine latino-américaine ou hispanique)
- Moyen-Orient (par exemple, d'origine arabe, persane, ouest-asiatique - c'est-à-dire d'origine afghane, égyptienne, iranienne, libanaise, turque, kurde)
- Asie du Sud (par exemple, d'origine sud-asiatique - c'est-à-dire d'origine indienne, pakistanaise, bangladaise, sri-lankaise, indo-antillaise)
- Blanc (par exemple, d'origine européenne)
- Autre (veuillez préciser) :
- Je préfère ne pas répondre
- Je ne sais pas
Si vous êtes autochtone, indiquez quelle est votre identité autochtone :
- Premières Nations
- Métis (comprend les membres d'une organisation ou d'un établissement métis)
- Inuk/Inuit
- Autre autochtone, veuillez préciser :
- Je préfère ne pas répondre
- Je ne sais pas
Résidez-vous dans une collectivité des Premières Nations (dans une réserve ou sur des terres de la Couronne) ou une communauté inuite?
- Oui
- Non
- Je préfère ne pas répondre
- Je ne sais pas
2. Avez-vous des problèmes de santé sous-jacents (maladie cardiaque, maladie pulmonaire, cancer, hypertension artérielle, diabète, problèmes liés à votre système immunitaire, prise de médicaments qui nuisent à votre système immunitaire, maladie rénale, maladie du foie)?
- Oui
- Non
- Je préfère ne pas répondre
- Je ne sais pas
Vaccin | Dose | Numéro de lot | Date d'expiration | Site et voie | Heure d'administration | Date d'administration mois/jour/année |
Administré par nom et désignation |
---|---|---|---|---|---|---|---|
pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données |
Commentaires :
Toute mention légale requise, y compris en ce qui concerne la confidentialité des renseignements.
Fiche de renseignements à donner après l'administration du vaccin
Que dois-je faire immédiatement après avoir reçu le vaccin?
Remarque : « vous » fait référence à la personne qui se fait vaccinée.
Attendez au moins 15 minutes après avoir reçu votre vaccin. Un temps d'attente plus long, soit 30 minutes, peut être recommandé si l'on craint une éventuelle allergie au vaccin. Bien que cela soit peu fréquent, des évanouissements ou des réactions allergiques peuvent se produire après la vaccination. Les symptômes d'une réaction allergique comprennent l'urticaire (éruptions cutanées qui provoquent souvent de fortes démangeaisons), le gonflement du visage, de la langue ou de la gorge, ou des difficultés respiratoires. Le personnel de la clinique est prêt à gérer ces effets s'ils devaient se produire.
Informez immédiatement un fournisseur de soins de santé de la clinique si vous ne vous sentez pas bien pendant que vous attendez. Ne quittez pas la clinique si vous ne vous sentez pas bien.
Continuez à suivre les recommandations des responsables locaux de la santé publique pour prévenir la propagation de la COVID-19.
Avant de quitter la clinique, nettoyez-vous les mains à l'aide du désinfectant pour les mains à base d'alcool.
Ne conduisez pas un véhicule ou un autre moyen de transport pendant au moins 15 à 30 minutes (tel que recommandé par le fournisseur de soins de santé) après avoir été vacciné ou si vous ne vous sentez pas bien.
À quoi dois-je m'attendre dans les prochains jours?
Des effets secondaires peuvent apparaître quelques jours après avoir reçu le vaccin. Bien que la plupart de ces effets secondaires ne soient pas graves, ils peuvent vous faire sentir mal pendant quelques jours; ils disparaîtront d'eux-mêmes.
- L'effet secondaire le plus courant est une douleur à l'endroit où le vaccin a été administré; une enflure ou une rougeur à l'endroit où le vaccin a été administré peuvent également se produire. Un chiffon frais et humide ou une poche de glace emballée à l'endroit où le vaccin a été administré peut être utile.
- Les autres symptômes peuvent notamment être la fatigue, les maux de tête, les douleurs musculaires, les douleurs articulaires, les frissons, la fièvre, la diarrhée, les nausées, les vomissements et le gonflement des glandes situées sous les aisselles.
- Si nécessaire, des médicaments contre la douleur ou la fièvre (comme l'acétaminophène) peuvent aider à soulager la douleur ou la fièvre.
- Consultez votre fournisseur de soins de santé ou le département de santé publique local dans votre collectivité si vous avez besoin de conseils sur les médicaments.
Les effets secondaires graves après avoir reçu le vaccin sont rares. Toutefois, si vous présentez des symptômes graves ou des symptômes qui pourraient être une réaction allergique, appelez immédiatement le 9-1-1. Les symptômes d'une réaction allergique comprennent :
- les difficultés respiratoires
- l'urticaire (éruptions cutanées qui provoquent souvent de fortes démangeaisons)
- le gonflement du visage, de la langue ou de la gorge
Consultez immédiatement un médecin si vous présentez des symptômes qui pourraient indiquer une inflammation cardiaque (myocardite ou péricardite) tels que :
- les douleurs thoraciques
- l'essoufflement
- les battements de cœur rapides ou irréguliers
La paralysie de Bell (affaiblissement ou incapacité à bouger les muscles du visage) a rarement été signalée après des vaccins à ARNm. Consultez un médecin si vous ressentez une faiblesse faciale ou un affaissement ou d'autres symptômes impliquant le visage.
D'autres effets indésirables tels que des sensations inhabituelles (comme des engourdissements ou des picotements), des étourdissements ou des éruptions cutanées ont également été rapportés.
Si vous avez des inquiétudes concernant les symptômes que vous développez après avoir reçu le vaccin, communiquez avec votre fournisseur de soins de santé ou le département de santé publique local pour obtenir des conseils. Tout effet secondaire grave après la vaccination doit être signalé au département de santé publique local.
Si vous devez recevoir des doses supplémentaires des vaccins contre la COVID-19, informez la personne qui vous administre la prochaine dose de tous les effets secondaires que vous avez subis.
Quand la prochaine dose de vaccin contre la COVID-19 doit-elle être administrée?
Pour la série primaire destinée aux enfants âgés de 6 mois à moins de 5 ans qui ne sont pas immunodéprimés, le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) recommande un intervalle de 8 semaines entre les 2 doses de Spikevax de Moderna ou 3 doses de Comirnaty de Pfizer-BioNTech.
Pour la série primaire des enfants âgés de 6 mois à moins de 5 ans qui sont modérément à sévèrement immunodéprimés, le CCNI recommande un intervalle de 4 à 8 semaines entre les 3 doses de Spikevax de Moderna (ou 4 doses de Comirnaty de Pfizer-BioNTech, bien qu’il ne s’agisse pas du produit préféré).
Pour la série primaire destinée aux personnes âgées de 5 ans et plus qui ne sont pas immunodéprimées, une seule dose de vaccin XBB.1.5 est recommandée, tandis que 2 doses à 4 à 8 semaines d’intervalle sont recommandées pour les personnes modérément à sévèrement immunodéprimées.
Un calendrier différent peut être conseillé si vous avez commencé une série primaire avec un vaccin contre la COVID-19 antérieur et que vous la complétez avec un ou plusieurs vaccins XBB.1.5. Consultez un professionnel de la santé.
À l'heure actuelle, les personnes dont la série primaire comprenait le vaccin contre la COVID-19 contenant XBB.1.5 n'ont pas besoin d'autres doses une fois la série primaire terminée. De même, les personnes qui ont déjà été vaccinées et qui ont ensuite reçu un vaccin XBB.1.5 n'ont pas besoin d'autres doses pour le moment.
Après une infection par le SRAS-CoV-2, le CCNI suggère d'attendre 8 semaines pour commencer ou terminer la série primaire (ou 4 à 8 semaines pour les personnes modérément à sévèrement immunodéprimées) et 6 mois après l'infection pour recevoir une dose ultérieure pour les personnes déjà vaccinées. Des intervalles plus courts puissent également être utilisés sur la base des recommandations de votre fournisseur de soins de santé.
Il est très important de rester à jour avec tous les vaccins contre la COVID-19 recommandés. Si vous avez des questions, votre fournisseur de soins de santé ou votre département de santé publique local peut vous conseiller sur les recommandations en matière de vaccins.
Apportez votre carnet de vaccination pour tous les vaccins et informez la personne qui vous administre le vaccin des effets secondaires après les doses précédentes.
Ce qu'il faut retenir
Continuez à suivre les recommandations des responsables locaux de la santé publique pour prévenir la propagation de la COVID-19.
Si possible, attendez au moins 2 semaines après la vaccination ou la fin de la série de vaccinations avant de commencer à prendre des médicaments qui suppriment le système immunitaire, tel que recommandé par votre fournisseur de soins de santé.
Conservez votre dossier de vaccination dans un endroit sûr.
Nuvaxovid de Novavax pour les personnes âgées de 12 ans et plus
Fiche de renseignements
Veuillez lire attentivement cette fiche d'information et vous assurer qu'un fournisseur de soins de santé a répondu à toutes vos questions avant de recevoir le vaccin.
Qu'est-ce que la COVID-19?
La COVID-19 est une maladie infectieuse causée par un coronavirus (SRAS-CoV-2). La COVID-19 a été reconnue pour la première fois en décembre 2019 et s'est depuis propagée dans le monde entier pour provoquer une pandémie. Le virus qui provoque la COVID-19 est principalement transmis d'une personne infectée à d'autres personnes lorsque la personne infectée tousse, éternue, chante, parle ou respire. Il est important de noter que les personnes infectées peuvent propager l'infection même si elles ne présentent aucun symptôme.
Les symptômes de la COVID-19 peuvent inclure la toux, l'essoufflement, la fièvre, les frissons, la fatigue, la diarrhée, les vomissements et la perte de l'odorat ou du goût. Certaines personnes infectées par le virus ne présentent aucun symptôme, tandis que d'autres ont des symptômes qui vont de légers à graves.
Même les personnes ne présentant aucun symptôme ou des symptômes légers de la COVID-19 peuvent se sentir mal pendant une longue période après une infection à la COVID-19 avec des symptômes tels que fatigue, problèmes de mémoire, essoufflement, maux de tête et changement de goût et d'odorat. Les symptômes prolongés après une infection par le SRAS-CoV-2 sont appelés syndrome post-COVID-19 et peuvent survenir chez les adultes et les enfants.
Comment le vaccin Nuvaxovid de Novavax protège-t-il contre la COVID-19?
Le vaccin Nuvaxovid de Novavax est un vaccin à base de protéines. Il contient une partie du coronavirus, la protéine de spicule qui se trouve à la surface du virus, et un adjuvant appelé Matrix-M, qui contribue à créer une réponse immunitaire plus forte.
Notre corps reconnaît la protéine de spicule comme une menace et produit une protection contre elle, comme des anticorps, qui nous aident à ne pas tomber malade si nous sommes exposés au virus SRAS-CoV-2.
Les essais cliniques ont montré qu'à partir de 7 jours après la deuxième dose, le vaccin Novavax réduisait de 90 % le risque de tomber malade, contribuant notamment à empêcher les personnes de tomber gravement malades.
Qui peut et ne peut pas recevoir le vaccin contre la COVID-19 à l'heure actuelle?
Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) a recommandé que les vaccins à ARNm (Comirnaty de Pfizer-BioNTech et Spikevax de Moderna) soient préférés pour la série initiale et la dose de rappel, car ils fonctionnent très bien et leur profil de sécurité nous est maintenant très familier. Le vaccin Nuvaxovid de Novavax peut être utilisé pour les personnes qui ne peuvent ou ne veulent pas recevoir un vaccin à ARNm.
Le tableau 2 indique les personnes qui doivent ou ne doivent pas recevoir le vaccin Nuvaxovid de Novavax; il présente certaines questions qui peuvent vous être posées avant de vous faire vacciner et des recommandations possibles en fonction de vos réponses. Ces recommandations sont fondées sur les conseils du CCNI.
Remarque : « vous » fait référence à la personne qui se fait vaccinée.
Questions | Recommandations possibles |
---|---|
Vous sentez-vous mal aujourd'hui? |
Les vaccinations doivent être reportées chez une personne susceptible d'avoir la COVID-19 afin d'éviter de propager l'infection à d'autres personnes à la clinique. Parlez de vos symptômes avec votre fournisseur de soins de santé. Votre fournisseur de soins de santé vous informera lorsque vous serez en mesure de recevoir le vaccin. |
Avez-vous été infecté par la COVID-19? |
Il est très important pour les personnes ayant déjà été infectées par la COVID-19 soient vaccinées pour aider à prévenir l'infection à nouveau. Après une infection par la COVID-19, le CCNI suggère d'attendre 8 semaines pour commencer ou terminer votre série initiale (ou 4 à 8 semaines pour les personnes immunodéprimées) et 6 mois pour recevoir votre dose de rappel. |
Avez-vous eu des effets secondaires après des doses précédentes de vaccin contre la COVID-19? |
Il est possible que des personnes ayant déjà eu des réactions allergiques à un vaccin contre la COVID-19 puissent recevoir un autre type de vaccin ou le même type de vaccin de nouveau. Consultez votre fournisseur de soins de santé. Si vous avez eu une inflammation du cœur ou à l'extérieur de la paroi du cœur (myocardite ou péricardite) après une dose précédente d'un vaccin contre la COVID-19, consultez votre fournisseur de soins de santé. Une nouvelle dose du vaccin COVID-19 n'est généralement pas recommandé. Si un nouveau vaccin est proposé, le vaccin Pfizer-BioNTech est le vaccin préféré. |
Êtes-vous allergique au polysorbate 80Tableau 2 Note 1 (qui est contenu dans le vaccin contre la COVID-19 Nuvaxovid de Novavax)? Pour plus de précisions, voir la note de bas de page |
Si vous êtes allergique au polysorbate 80, consultez votre fournisseur de soins de santé pour savoir si vous devriez recevoir le vaccin contre la COVID-19 Nuvaxovid de Novavax. |
Avez-vous une allergie soupçonnée, mais non prouvée à un composant du vaccin (par exemple, polysorbate 80Tableau 2 Note 1)? Pour plus de précisions, voir la note de bas de page |
Si vous répondez « oui », vous pouvez recevoir le vaccin contre la COVID-19 Nuvaxovid de Novavax. On vous demandera d'attendre 30 minutes dans la clinique après avoir reçu le vaccin pour être sûr que vous vous sentez bien. |
Avez-vous déjà eu une réaction allergique à un autre vaccin (un autre type de vaccin contre la COVID-19 ou un vaccin autre que contre la COVID-19) ou à un autre médicament administré par injection ou par voie intraveineuse? |
Si vous répondez « oui », vous pouvez recevoir le vaccin contre la COVID-19 Nuvaxovid de Novavax. On vous demandera d'attendre 30 minutes dans la clinique après avoir reçu le vaccin pour être sûr que vous vous sentez bien. |
Êtes-vous ou pourriez-vous être enceinte? |
Nous avons maintenant des données probantes sur l'utilisation réelle des vaccins à ARNm chez les personnes enceintes. Il a été démontré que le bénéfice de la vaccination dans cette population l'emporte sur tout risque théorique potentiel. Il y a plus de données probantes concernant l'innocuité provenant des vaccins à ARNm que du vaccin Nuvaxovid de Novavax, y compris pour les personnes enceintes; par conséquent, le CCNI privilégie les vaccins à ARNm chez cette population. |
Avez-vous des problèmes concernant votre système immunitaire ou prenez-vous des médicaments qui peuvent nuire le système immunitaire (par exemple, des stéroïdes à forte dose, de la chimiothérapie ou des médicaments contre l'arthrite)? Si vous n'êtes pas sûr de votre état de santé, demandez au fournisseur de soins de santé |
Vous pouvez présenter une réponse immunitaire réduite à la série de vaccins contre la COVID-19; par conséquent, pour les personnes modérément à sévèrement immunodéprimées, trois doses de vaccins à ARNm sont recommandées pour la série de vaccination initiale avec un intervalle de 4 à 8 semaines entre les doses. Novavax peut être proposé aux personnes qui ne peuvent ou ne veulent pas recevoir un vaccin à ARNm contre la COVID-19. Il existe actuellement peu de preuves de l'utilisation du vaccin Novavax dans cette population alors qu'il existe des preuves sur l'innocuité et l'efficacité des vaccins à ARNm. Le CCNI a indiqué que 3 doses de Nuvaxovid de Novavax peuvent être offertes aux personnes modérément à sévèrement immunodéprimées, selon la discrétion clinique. Parlez à votre fournisseur de soins de santé si vous recevez le vaccin Novavax. En plus de la vaccination de la personne immunodéprimée, tous les autres membres éligibles de la famille et les contacts étroits doivent être vaccinés, et toute la famille doit continuer à suivre les mesures de santé publique. |
Souffrez-vous d'un trouble hémorragique ou prenez-vous des médicaments qui pourraient affecter la coagulation du sang? Si vous n'êtes pas sûr de votre état de santé, demandez au fournisseur de soins de santé |
Si vous répondez « oui », le fournisseur de soins de santé peut presser plus longtemps l'endroit où l'aiguille a été introduite afin d'éviter les saignements et les ecchymoses. |
Vous sentez-vous particulièrement anxieux ou effrayé par l'aiguille? |
Informez le fournisseur de soins de santé si vous vous sentez particulièrement anxieux ou inquiet. Ils peuvent prendre des mesures pour vous aider à vous sentir plus à l'aise pour recevoir le vaccin. |
Vous êtes-vous déjà senti faible ou vous êtes-vous déjà évanoui après une vaccination ou une intervention médicale? |
Si vous répondez « oui », le fournisseur de soins de santé peut vous vacciner en position couchée pour éviter que vous vous évanouissiez. |
|
Comment le vaccin est-il administré?
Le vaccin est administré à l'aide d'une aiguille, généralement dans le muscle de la partie supérieure du bras. Pour ceux qui ne sont pas immunodéprimés, deux doses sont recommandées pour la série initiale. L'intervalle recommandé entre la première et la deuxième dose est de 8 semaines.
Si Nuvaxovid de Novavax est utilisé chez les personnes modérément à sévèrement immunodéprimées qui ne peuvent ou ne veulent pas recevoir un vaccin à ARNm, trois doses peut être proposé dans la série initiale, chaque dose étant administrée de 4 à 8 semaines d'intervalle. Il existe actuellement peu de preuves de l'utilisation du vaccin Nuvaxovid de Novavax dans cette population. Parlez à votre fournisseur de soins de santé ou le département de santé publique local si vous recevez le vaccin Novavax.
Nuvaxovid de Novavax peut être utilisé comme dose de rappel pour les personnes qui ne peuvent ou ne veulent pas recevoir un vaccin à ARNm et qui sont âgées de 18 ans et plus. Nuvaxovid peut être administrée au moins 6 mois après la série initiale de vaccins ou 6 mois après une dose de rappel précédente.
Quels sont les risques liés au vaccin?
Des effets secondaires peuvent apparaître quelques jours après avoir reçu un vaccin. Bien que la plupart des effets secondaires ne soient pas graves, ils peuvent vous faire sentir mal pendant quelques jours; ils disparaîtront d'eux-mêmes. Les effets secondaires courants et attendus sont énumérés ci-dessous, et vous pourriez en avoir un ou plusieurs :
- douleur, rougeur ou enflure à l'endroit où le vaccin a été administré
- maux de tête
- nausées ou vomissements
- douleurs musculaires
- douleurs articulaires
- fatigue
- fièvre
- frissons
Il est rare que des réactions allergiques surviennent après avoir reçu un vaccin. Les symptômes d'une réaction allergique comprennent :
- des difficultés respiratoires
- l'urticaire (éruptions cutanées qui provoquent souvent de fortes démangeaisons)
- le gonflement du visage, de la langue ou de la gorge
Le personnel de la clinique est prêt à gérer une réaction allergique si elle devait se produire. Si vous présentez l'un de ces symptômes, consultez immédiatement un médecin.
Des inflammations du cœur ou de la paroi externe du cœur (myocardite/péricardite) ont été rarement signalées après une vaccination par ARNm et après l'administration du vaccin Nuvaxovid de Novavax. La plupart des cas sont bénins et les symptômes disparaissent rapidement après avoir consulté un médecin.
D'après l'expérience acquise avec les vaccins à ARNm, les risques de myocardite/péricardite sont plus élevés :
- après la deuxième dose
- dans la semaine suivant la vaccination
- chez les adolescents et les jeunes adultes (moins de 30 ans)
- chez les hommes que chez les femmes
- avec le vaccin Spikevax de Moderna qu'avec le vaccin Comirnaty de Pfizer-BioNTech
Afin de minimiser le risque de myocardite/péricardite pendant la série initiale, un intervalle optimal d'au moins 8 semaines entre les doses de vaccin est recommandé. Le vaccin Comirnaty de Pfizer-BioNTech est le produit à privilégier pour la série initiale chez les personnes âgées de 5 à 29 ans.
Consultez immédiatement un médecin si vous présentez l'un des symptômes suivants :
- des douleurs thoraciques
- de l'essoufflement
Des sensations inhabituelles (comme des engourdissements ou des picotements) ont également été signalées après la vaccination.
Il est important de noter que vous ne pouvez pas contracter une infection par la COVID-19 à partir du vaccin.
Que devez-vous faire avant de venir à la clinique?
Assurez-vous de porter une chemise à manches courtes ou un haut avec des manches faciles à remonter.
Pour éviter de vous évanouir pendant la vaccination, assurez-vous de ne pas manquer un repas avant de vous rendre à la clinique.
Un masque devrait être porté. Un masque médical ou un appareil respiratoire N95 ou KN95 sont préférables.
Apportez toute pièce d'identité requise par la clinique, comme votre carte de santé.
Apportez votre carnet de vaccination avec vous.
Que devez-vous faire après avoir reçu le vaccin?
Il vous sera demandé d'attendre au moins 15 minutes après avoir reçu le vaccin pour être sûr que vous vous sentez bien. Un temps d'attente plus long, soit de 30 minutes, peut être recommandé si l'on craint une éventuelle allergie au vaccin. Informez immédiatement un fournisseur de soins de santé si vous ne vous sentez pas bien pendant que vous attendez. Vous ne devez pas quitter la clinique pendant au moins 15 à 30 minutes après l'administration du vaccin, selon la recommandation du fournisseur de soins de santé, et vous ne devez pas partir si vous ne vous sentez pas bien.
Après avoir quitté la clinique, appelez immédiatement le 9-1-1 si vous présentez des symptômes graves ou des symptômes de réaction allergique tels que de l'urticaire (éruptions cutanées qui provoquent souvent de fortes démangeaisons), un gonflement du visage, de la langue ou de la gorge, ou des difficultés respiratoires. Informez votre fournisseur de soins de santé ou le département de santé publique local de tout effet secondaire après l'administration du vaccin.
Consultez tout de suite un médecin si vous présentez des symptômes qui pourraient indiquer la présence d'une myocardite ou péricardite tels que des douleurs thoraciques, un essoufflement ou des battements de cœur rapides ou irréguliers.
Continuez à suivre les recommandations des responsables locaux de la santé publique pour prévenir la propagation de la COVID-19.
Si possible, attendez au moins deux semaines après la vaccination ou la fin de la série de vaccinations contre la COVID-19 avant de commencer à prendre des médicaments qui inhibent le système immunitaire, selon les recommandations de votre fournisseur de soins de santé.
Conservez votre carnet de vaccination dans un endroit sûr.
Quand la prochaine dose de vaccin COVID-19 doit-elle être administrée?
Pour recevoir votre deuxième dose, le CCNI a recommandé une période de huit semaines après votre première dose.
Si Nuvaxovid de Novavax est utilisé chez les personnes modérément à sévèrement immunodéprimées qui ne peuvent ou ne veulent pas recevoir un vaccin à ARNm, trois doses peuvent être proposées dans la série initiale, chaque dose étant administrée de 4 à 8 semaines d'intervalle. Il existe actuellement peu de preuves de l'utilisation du vaccin Novavax dans cette population. Parlez à votre fournisseur de soins de santé ou le département de santé publique local si vous recevez le vaccin Nuvaxovid de Novavax.
Nuvaxovid de Novavax est autorisé comme dose de rappel pour les personnes de 18 ans et plus. Pour les adultes qui ne peuvent pas ou ne veulent pas recevoir un vaccin à ARNm, les rappels Novavax peuvent être administrés 6 mois après la dernière dose de la série initiale ou 6 mois après une dose de rappel précédente. Pour les jeunes de 5 à 17 ans, un vaccin à ARNm devrait être utilisé s'ils sont admissibles à une dose de rappel.
Après une infection à la COVID-19, le CCNI suggère d'attendre 8 semaines pour commencer ou terminer la série initiale (ou 4 à 8 semaines pour les personnes immunodéprimées) et 6 mois pour recevoir une dose de rappel.
Il est très important de rester à jour avec tous les vaccins COVID-19 recommandés. Votre fournisseur de soins de santé ou votre service de santé publique local peut vous conseiller sur les doses de vaccin recommandées si vous avez des questions.
Apportez votre carnet de vaccination avec vous lorsque vous viendrez pour recevoir votre dose suivante.
Si vous avez des questions, veuillez vous adresser à la personne qui fournit le vaccin ou à : Insérer les coordonnées de la personne-ressource.
Formulaire de consentement
- Nom :
- Prénom :
- Numéro de la carte de santé/Numéro de la carte de statut de membre des Premières Nations :
- Numéro de téléphone :
- Courriel :
- Adresse municipale :
- Ville :
- Province :
- Code postal :
- Date de naissance :
- Mois
- Jour
- Année
- Âge :
- Genre / Sexe : (insérer le choix par préférences de collecte de données)
Remarque : « vous » fait référence à la personne qui se fait vaccinée.
- Combien de doses de vaccins contre la COVID-19 avez-vous déjà reçues?
- Aucune
- Une
- Deux
- Trois
- Si vous avez déjà reçu un vaccin contre la COVID-19, indiquez le ou les noms des vaccins contre la COVID-19 que vous avez déjà reçus, si vous le savez.
- Nom de vaccin :
- Date : (mois/jour/année)
- Nom de vaccin :
- Date : (mois/jour/année)
- Nom de vaccin :
- Date : (mois/jour/année)
- Vous sentez-vous malade aujourd'hui?
- Non
- Oui
- Si la réponse est oui, veuillez donner des détails
- Avez-vous été infecté par la COVID-19?
- Non
- Oui
- Si la réponse est oui, veuillez indiquer la date à laquelle les symptômes ont commencé et quand le test a été positif, si vous la connaissez
- Avez-vous eu des effets secondaires après des doses précédentes de vaccin contre la COVID-19 (notamment des réactions allergiques, une inflammation cardiaque [myocardite/péricardite])?
- Non
- Oui
- Aucune dose précédente
- Si la réponse est oui, veuillez donner des détails
- Êtes-vous allergique ou pourriez-vous être allergique au polysorbate 80*?
*Le polysorbate 80 peut provoquer dans de rares cas des réactions allergiques; il est présent dans certains produits, notamment dans des préparations médicales (p. ex. huiles vitaminées, comprimés et agents anticancéreux) et dans des cosmétiques. Veuillez noter que cette liste n'est pas exhaustive.- Non
- Oui
- Si la réponse est oui, veuillez donner des détails
- Avez-vous déjà eu une réaction allergique à un autre vaccin (un autre type de vaccin contre la COVID-19 ou un vaccin autre que contre la COVID-19) ou à un autre médicament administré par injection ou par voie intraveineuse?
- Non
- Oui
- Si la réponse est oui, veuillez donner des détails
- Êtes-vous ou pourriez-vous être enceinte?
- Non
- Oui
- S/O
- Avez-vous des problèmes concernant votre système immunitaire ou prenez-vous des médicaments qui peuvent nuire le système immunitaire (par exemple, des stéroïdes à forte dose, de la chimiothérapie ou des médicaments contre l'arthrite)?
Si vous n'êtes pas sûr de votre état de santé, demandez au fournisseur de soins de santé- Non
- Oui
- Je ne suis pas certain
- Si la réponse est oui, veuillez donner des détails
- Souffrez-vous d'un trouble hémorragique ou prenez-vous des médicaments qui pourraient affecter la coagulation du sang?
Si vous n'êtes pas sûr de votre état de santé, demandez au fournisseur de soins de santé- Non
- Oui
- Je ne suis pas certain
- Si la réponse est oui, veuillez donner des détails
- Vous sentez-vous particulièrement anxieux ou effrayé par l'aiguille?
- Non
- Oui
- Si la réponse est oui, veuillez fournir des détails
- Vous êtes-vous déjà senti faible ou vous êtes-vous déjà évanoui après une vaccination ou une intervention médicale?
- Non
- Oui
- Si la réponse est oui, veuillez donner des détails
J'ai lu (ou on me l'a lue) et je comprends la « Fiche de renseignements sur le vaccin contre la COVID-19 Nuvaxovid de Novavax pour les personnes âgés de 12 ans et plus ». J'ai eu l'occasion de poser des questions et d'obtenir des réponses satisfaisantes. Je consens à recevoir le vaccin.
- Signature :
- Nom en caractères d'imprimerie :
- Date de signature :
- Si vous signez pour une autre personne que vous-même, indiquez votre relation avec cette autre personne :
Je confirme que je suis le parent/tuteur légal ou le mandataire spécial.
Questions supplémentaires pour aider à comprendre quelles sont les populations qui reçoivent le vaccin contre la COVID-19
-
Race/origine ethnique : Veuillez cocher les cases correspondantes
Ces renseignements sont demandés afin de garantir que le vaccin est fourni d'une manière accessible à tous ceux qui voudraient le recevoir.
- Noir (par exemple, d'origine africaine, afro-caribéenne ou afro-canadienne)
- Asie de l'Est ou du Sud-Est (par exemple, d'origine chinoise, coréenne, japonaise, taïwanaise ou d'origine philippine, vietnamienne, cambodgienne, thaïlandaise, indonésienne, autre origine d'Asie du Sud-Est)
- Autochtone (par exemple, d'origine des Premières Nations, Inuks/Inuits, Métis)
- Latino (par exemple, d'origine latino-américaine ou hispanique)
- Moyen-Orient (par exemple, d'origine arabe, persane, ouest-asiatique - c'est-à-dire d'origine afghane, égyptienne, iranienne, libanaise, turque, kurde)
- Asie du Sud (par exemple, d'origine sud-asiatique - c'est-à-dire d'origine indienne, pakistanaise, bangladaise, sri-lankaise, indo-antillaise)
- Blanc (par exemple, d'origine européenne)
- Autre (veuillez préciser) :
- Je préfère ne pas répondre
- Je ne sais pas
Si vous êtes autochtone, indiquez quelle est votre identité autochtone : - Premières Nations
- Métis (comprend les membres d'une organisation ou d'un établissement métis)
- Inuk/Inuit
- Autre autochtone, veuillez préciser :
- Je préfère ne pas répondre
- Je ne sais pas
Résidez-vous dans une collectivité des Premières Nations (dans une réserve ou sur des terres de la Couronne) ou une communauté inuite? - Oui
- Non
- Je préfère ne pas répondre
- Je ne sais pas
- Avez-vous des problèmes de santé sous-jacents (maladie cardiaque, maladie pulmonaire, cancer, hypertension artérielle, diabète, problèmes liés à votre système immunitaire, prise de médicaments qui nuisent à votre système immunitaire, maladie rénale, maladie du foie)?
- Oui
- Non
- Je préfère ne pas répondre
- Je ne sais pas
Vaccin | Dose | Numéro de lot | Date d'expiration | Site et voie | Heure d'administration | Date d'administration mois/jour/année |
Administré par nom et désignation |
---|---|---|---|---|---|---|---|
Vaccin contre la COVID- 19 Nuvaxovid de Novavax |
0,5 ml |
pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données |
pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données |
pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données |
Commentaires :
Toute mention légale requise, y compris en ce qui concerne la confidentialité des renseignements.
Fiche de renseignements à donner après l'administration du vaccin
Que dois-je faire immédiatement après avoir reçu le vaccin?
Remarque : "vous" fait référence à la personne qui se fait vaccinée.
Attendez au moins 15 minutes après avoir reçu votre vaccin. Un temps d'attente plus long, soit 30 minutes, peut être recommandé si l'on craint une éventuelle allergie au vaccin. Bien que cela soit peu fréquent, des évanouissements ou des réactions allergiques peuvent se produire après la vaccination. Les symptômes d'une réaction allergique comprennent l'urticaire (éruptions cutanées qui provoquent souvent de fortes démangeaisons), le gonflement du visage, de la langue ou de la gorge, ou des difficultés respiratoires. Le personnel de la clinique est prêt à gérer ces effets s'ils devaient se produire.
Informez immédiatement un fournisseur de soins de santé de la clinique si vous ne vous sentez pas bien pendant que vous attendez. Ne quittez pas la clinique si vous ne vous sentez pas bien.
Continuez à suivre les recommandations des responsables locaux de la santé publique pour prévenir la propagation de la COVID-19 pendant la visite à la clinique.
Avant de quitter la clinique, nettoyez-vous les mains à l'aide du désinfectant pour les mains à base d'alcool.
Ne conduisez pas un véhicule ou un autre moyen de transport pendant au moins 15 à 30 minutes (tel que recommandé par le fournisseur de soins de santé) après avoir été vacciné ou si vous ne vous sentez pas bien.
À quoi dois-je m'attendre dans les prochains jours?
Des effets secondaires peuvent apparaître quelques jours après avoir reçu le vaccin. Bien que la plupart de ces effets secondaires ne soient pas graves, ils peuvent vous faire sentir mal pendant quelques jours; ils disparaîtront d'eux-mêmes.
L'effet secondaire le plus courant est une douleur à l'endroit où le vaccin a été administré; une enflure ou une rougeur à l'endroit où le vaccin a été administré peuvent également se produire. Un chiffon frais et humide ou une poche de glace emballée à l'endroit où le vaccin a été administré peut être utile.
Les autres symptômes peuvent notamment être les maux de tête, les nausées ou les vomissements, les douleurs musculaires, les douleurs articulaires, la fatigue, les frissons, ou la fièvre.
Si nécessaire, des médicaments contre la douleur ou la fièvre (comme l'acétaminophène) peuvent aider à soulager la douleur ou la fièvre. Consultez votre fournisseur de soins de santé ou le département de santé publique local si vous avez besoin de conseils sur les médicaments.
Les effets secondaires graves après avoir reçu le vaccin sont rares. Toutefois, si vous présentez des symptômes graves ou des symptômes qui pourraient être une réaction allergique, appelez immédiatement le 9-1-1. Les symptômes d'une réaction allergique comprennent :
- les difficultés respiratoires
- l'urticaire (éruptions cutanées qui provoquent souvent de fortes démangeaisons)
- le gonflement du visage, de la langue ou de la gorge
Consultez immédiatement un médecin si vous présentez des symptômes qui pourraient indiquer une inflammation cardiaque (myocardite/péricardite) tels que :
- les battements de cœur rapides ou irréguliers
- les douleurs thoraciques
- l'essoufflement
Des sensations inhabituelles (comme des engourdissements ou des picotements) ont également été signalées après la vaccination.
Si vous avez des inquiétudes concernant les symptômes que vous développez après avoir reçu le vaccin, communiquez avec votre fournisseur de soins de santé ou le département de santé publique local pour obtenir des conseils. Tout effet secondaire grave après la vaccination doit être signalé au service de santé publique local.
Si vous devez recevoir des doses supplémentaires des vaccins contre la COVID-19, informez la personne qui vous administre la prochaine dose de tous les effets secondaires que vous avez subis.
Quand la prochaine dose de vaccin COVID-19 doit-elle être administrée?
Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) a recommandé une période de huit semaines après votre première dose.
Si Nuvaxovid de Novavax est utilisé chez les personnes modérément à sévèrement immunodéprimées qui ne peuvent ou ne veulent pas recevoir un vaccin à ARNm, trois doses peut être proposé dans la série initiale, chaque dose étant administrée de 4 à 8 semaines d'intervalle. Il existe actuellement peu de preuves de l'utilisation du vaccin Novavax dans cette population. Parlez à votre fournisseur de soins de santé ou le département de santé publique local si vous recevez le vaccin Nuvaxovid de Novavax.
Nuvaxovid de Novavax est autorisé comme dose de rappel pour les personnes de 18 ans et plus. Pour les adultes qui ne peuvent pas ou ne veulent pas recevoir un vaccin à ARNm, les rappels Novavax peuvent être administrés 6 mois après la dernière dose de la série initiale ou 6 mois après une dose de rappel précédente. Pour les 5 à 17 ans, un vaccin à ARNm doit être utilisé s'ils sont éligibles pour une dose de rappel.
Après une infection à la COVID-19, le CCNI suggère d'attendre 8 semaines pour commencer ou terminer la série initiale (ou 4 à 8 semaines pour les personnes immunodéprimées) et 6 mois pour recevoir une dose de rappel.
Il est très important de rester à jour avec tous les vaccins COVID-19 recommandés. Votre fournisseur de soins de santé ou votre département de santé publique local peut vous conseiller sur les doses de vaccin recommandées si vous avez des questions.
Apportez votre carnet de vaccination pour tous les vaccins et informez la personne qui vous administre le vaccin des effets secondaires que vous avez subis après les doses précédentes.
Ce qu'il faut retenir
Continuez à suivre les recommandations des responsables locaux de la santé publique pour prévenir la propagation de la COVID-19.
Si possible, attendez au moins deux semaines après la vaccination ou la fin de la série de vaccinations avant de commencer à prendre des médicaments qui inhibent le système immunitaire, selon les recommandations de votre fournisseur de soins de santé.
Conservez cette feuille de renseignements ou tout autre dossier de vaccination dans un endroit sûr.
Dossier de vaccination
- Nom du client :
- Date de naissance du client (mois/jour/année) :
- Numéro de la carte de santé/Numéro de la carte de statut de membre des Premières Nations :
Numéro de dose | Date Mois/jour/année |
Nom et dose du vaccin | Numéro de lot | Site droit/gauche |
Administré par nom et désignation professionnelle |
---|---|---|---|---|---|
1 |
pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données |
2 |
pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données |
3 |
pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données |
4 |
pas de données | pas de données | pas de données | pas de données | pas de données |
Détails de la page
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