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Vaccin contre l'encéphalite Japonaise: Guide canadien d'immunisation 

Pour les professionnels de la santé

Avis

Mis à jour : janvier 2014

Sur cette page

Principaux renseignements (Consulter le texte pour plus de précisions)

Objet
  • Le virus de l'encéphalite japonaise (EJ) se transmet à l'humain principalement par la piqûre de moustiques infectés.
  • L'encéphalite japonaise sévit dans bon nombre de régions de l'Asie, en particulier dans le sud-est et dans certaines parties du Pacifique occidental; c'est le principal type d'encéphalite virale en Asie.
  • La transmission de l'encéphalite japonaise s'observe principalement dans les zones rurales agricoles.
  • Le risque de contracter l'encéphalite japonaise est faible pour la plupart des voyageurs, en particulier ceux qui séjournent dans les grands centres urbains pendant une courte période de temps.
  • La plupart des cas d'encéphalite japonaise sont asymptomatiques.
  • La maladie clinique se déclare chez moins de 1 % des sujets infectés par le virus de l'encéphalite japonaise; les groupes les plus réceptifs sont les nourrissons et les personnes âgées.
  • Lorsqu'une encéphalite survient, elle est habituellement grave; 20 à 30 % des cas en meurent, et 30 à 50 % des survivants présentent des séquelles neuropsychiatriques.
  • Les effets secondaires les plus souvent signalés à la suite du vaccin contre l'encéphalite japonaise sont les suivants : sensibilité, rougeur et durcissement au point d'injection; céphalées; myalgies et fatigue.
Personnes visées
  • Le vaccin contre l'encéphalite japonaise est recommandé pour les adultes à risque d'exposition élevé qui se rendent dans des régions où cette maladie est endémique ou épidémique pendant la saison de transmission, et pour le personnel de laboratoire exposé au virus de l'encéphalite japonaise.
  • L'utilisation du vaccin contre l'encéphalite japonaise n'est pas autorisée chez les personnes de moins de 18 ans mais peut être envisagée en cas de risque élevé.
Comment
  • Administrer le vaccin contre l'encéphalite japonaise en deux doses de 0,5 mL aux jours 0 et 28.
Pourquoi
  • Lorsqu'une encéphalite survient, elle est habituellement grave; 20 à 30 % des cas en meurent, et 30 à 50 % des survivants présentent des séquelles neuropsychiatriques.
  • Chez les personnes qui font de courts séjours (moins de 1 mois) et dont les déplacements se limitent aux grands centres urbains, le risque d'encéphalite japonaise est très faible.

Depuis la publication du Guide canadien d'immunisation 2006 :

  • On a mis en circulation, pour les sujets de 18 ans et plus, un vaccin inactivé contre l'encéphalite japonaise produit par culture du virus sur cellules Vero, assorti d'un calendrier d'administration révisé.
  • Le vaccin inactivé contre l'encéphalite japonaise préparé sur cerveau de souris (JE-VAX®[sanofi pasteur Ltée]) n'est plus offert au Canada.
  • Le Canada n'autorise pas l'administration du vaccin contre l'encéphalite japonaise à des sujets de moins de 18 ans.

Le lecteur trouvera de plus amples renseignements dans la Déclaration sur la protection contre l'encéphalite japonaise Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV).

Épidémiologie

Description de la maladie

Agent infectieux

L'encéphalite japonaise est causée par un virus à acide ribonucléique (ARN) de la famille des Flaviviridae.

Réservoir

Le virus se perpétue principalement dans un cycle enzootique dans lequel interviennent des moustiques du genre Culex et des oiseaux sauvages. Le cycle épizootique secondaire peut mener à l'infection des humains, et le porc joue souvent le rôle d'hôte amplificateur.

Transmission

Le virus de l'encéphalite japonaise se transmet à l'humain principalement par la piqûre de moustiques infectés. Les moustiques contractent le virus d'hôtes infectés (p. ex. porc et faune aviaire sauvage), puis le transmettent à des hôtes non infectés (p. ex. humain et cheval). Les principaux vecteurs sont les moustiques du genre Culex qui piquent le soir et la nuit. Dans certaines régions, les espèces qui piquent le jour prédominent, mais elles ne piquent pas seulement le jour : elles peuvent piquer en après-midi ou le soir.

Les larves de moustiques du genre Culex se développent là où l'eau est stagnante, comme les rizières. Par conséquent, la transmission du virus se produit principalement dans des zones rurales agricoles où l'on pratique l'irrigation par inondation; cependant, il arrive que des cas soient signalés dans des zones urbaines.

En règle générale, la virémie chez l'humain n'est pas suffisamment forte pour infecter les moustiques et la transmission interhumaine de l'encéphalite japonaise est très rare, se limitant à une transmission intra-utérine. À la lumière de l'expérience acquise avec des virus semblables, on pourrait en théorie assister à une transmission par le biais d'une transfusion sanguine ou d'une greffe d'organe. La période d'incubation est de 5 à 15 jours.

Facteurs de risque

Le risque d'encéphalite japonaise chez un voyageur dépend de multiples facteurs, dont les suivants : statut vaccinal, utilisation de mesures de protection contre les piqûres de moustiques, destination de voyage, durée d'exposition, saison et activités pratiquées pendant le voyage. Le risque d'encéphalite japonaise est faible chez la plupart des voyageurs, en particulier ceux qui font de courts séjours dans les grands centres urbains. Le risque est plus élevé dans les cas suivants :

  • séjours dans des zones rurales agricoles où l'on produit du riz et où l'on pratique l'irrigation par inondation;
  • séjours de longue durée;
  • participation à des activités à l'extérieur comme le camping, la randonnée pédestre, le cyclisme ou des études sur le terrain, en particulier le soir ou la nuit.
Profil saisonnier/temporel

Dans la plupart des régions tempérées d'Asie, la transmission du virus de l'encéphalite japonaise est saisonnière; la maladie culmine habituellement en été et à l'automne. Dans les régions tropicales et sous-tropicales, les profils de transmission varient, des cas pouvant se déclarer sporadiquement ou tout au long de l'année.

Spectre de la maladie clinique

La plupart des cas d'infection par le virus de l'encéphalite japonaise sont asymptomatiques. Seule une faible proportion des sujets infectés par le virus de l'encéphalite japonaise présentera des symptômes cliniques et la maladie clinique se déclare chez moins de 1 % des sujets infectés par le virus de l'encéphalite japonaise. Dans les régions d'endémie, la maladie touche principalement les enfants.

L'encéphalite aiguë est le syndrome clinique le plus souvent observé dans les cas d'infection par le virus de l'encéphalite japonaise. Lorsqu'une encéphalite survient, elle est habituellement grave; de 20 à 30 % des cas en meurent, et 30 à 50 % des survivants présentent des séquelles neuropsychiatriques. On observe parfois des formes moins sévères de la maladie, lesquelles sont plus fréquentes chez les adultes. L'encéphalite japonaise contractée durant la grossesse comporte un risque d'infection intra-utérine et d'avortement spontané.

Répartition de la maladie

Incidence et prévalence
À l'échelle mondiale

L'encéphalite japonaise sévit dans bon nombre de régions de l'Asie, en particulier dans le sud-est et dans certaines parties du Pacifique occidental; c'est une cause principale d'encéphalite virale en Asie. Selon l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), on recenserait plus de 50 000 cas d'encéphalite japonaise par année, qui entraîneraient plus de 10 000 décès et 15 000 cas de séquelles neuropsychiatriques à long terme. L'incidence de l'encéphalite japonaise connaît de fortes fluctuations d'une année à l'autre et d'une région à l'autre à l'intérieur d'un même pays. Dans les régions d'endémie, l'encéphalite japonaise touche généralement les enfants vivant en milieu rural. Toutefois, même dans les pays dotés de programmes efficaces d'immunisation contre l'encéphalite japonaise pour les enfants, les voyageurs non vaccinés peuvent être frappés par l'encéphalite japonaise, car la transmission se perpétue dans un cycle enzootique (c.-à-d. faunique).

Le risque général d'encéphalite japonaise chez les personnes venant de pays où la maladie n'est pas endémique et qui voyagent en Asie est estimé à moins de 1 cas pour 1 million de voyageurs. Cependant, chez les personnes qui font des séjours prolongés dans des zones rurales où la transmission du virus de l'encéphalite japonaise est active, le risque d'encéphalite japonaise peut atteindre des proportions similaires à celui de la population résidente réceptive (1,2 à 2 cas pour 100 000 par semaine).Chez les voyageurs qui séjournent peu longtemps (moins de 1 mois) et dont les déplacements sont limités aux grands centres urbains, le risque d'encéphalite japonaise est faible, bien qu'on ait constaté, dans les rares rapports de cas, que même des voyageurs qui séjournent peu de temps dans un lieu de villégiature peuvent contracter l'encéphalite japonaise. Peu de cas d'encéphalite japonaise ont été recensés chez des voyageurs occidentaux.

Une carte des régions à risque de transmission de l'encéphalite japonaise est disponible sur le site des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (site Web seulement disponible en anglais) des États-Unis et sur le site de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) (site Web seulement disponible en anglais).

La présence de l'encéphalite japonaise est connue dans de nombreux pays, y compris la Chine, l'Inde, l'Indonésie, la Thaïlande et le Vietnam. Le risque peut varier selon les régions et la période de l'année. Par ailleurs, le risque d'encéphalite japonaise peut évoluer au fil du temps. On recommande aux praticiens en santé des voyageurs de consulter les renseignements à jour sur les risques ou la version la plus récente du Health Information for International Travel 2012 The Yellow Book (site Web seulement disponible en anglais) des CDC.

A l'échelle nationale

À ce jour, on a recensé un cas possible d'encéphalite japonaise chez un Canadien revenant d'un séjour en Asie, en 1982.

Préparation offertes au Canada

Vaccin contre l'encéphalite japonaise

  • IXIARO®: vaccin inactivé contre l'encéphalite japonaise, produit par culture du virus sur cellules Vero, adsorbé. Intercell AG (fabricant), Novartis Pharmaceuticals Canada Inc. (distributeur) (encéphalite japonaise)

Pour obtenir les renseignements thérapeutiques complets, le lecteur est prié de consulter le dépliant du produit ou la monographie de produit autorisée par Santé Canada, disponible dans la Base de données sur les produits pharmaceutiques. Se reporter au Tableau 1 du chapitre Considérations générales de la partie 1 pour voir la liste de tous les vaccins offerts au Canada et les ingrédients qu'ils renferment.

Efficacité et immunogénicité

Efficacité

Il n'existe pas de données sur l'efficacité du vaccin contre l'encéphalite japonaise produit par culture du virus sur cellules Vero IXIAROMD. L'utilisation d'IXIARO®a été autorisée à la lumière de données établissant la non-infériorité de la réponse sérologique comparativement au vaccin antérieur contre l'encéphalite japonaise préparé sur cerveau de souris et au seuil fixé par l'Organisation mondiale de la Santé pour le titre d'anticorps protecteurs.

Immunogénicité

Une seule dose de vaccin contre l'encéphalite japonaise induit suffisamment d'anticorps protecteurs chez 30 % des vaccinés 10 jours après la vaccination et chez 40 % des vaccinés 28 jours après la vaccination. Lorsqu'une deuxième dose est administrée 28 jours après la première, on observe 28 jours plus tard la présence d'anticorps chez environ 95 % des vaccinés. L'administration simultanée de deux doses du vaccin peut porter le taux de séroconversion à 60 % 10 jours après la vaccination. Le titre d'anticorps protecteurs diminue avec le temps; de 80 % à 95 % des sujets ayant reçu la série vaccinale complète avaient toujours un titre suffisant 6 mois après la première dose, et de 60 % à 80 % maintenaient un titre suffisant 12 mois après la première dose. Une dose de rappel du vaccin, chez les sujets qui ont reçu une primovaccination aux injections bien espacées, induit un titre suffisant d'anticorps chez ceux dont les anticorps protecteurs ont disparu, 12 mois après la première dose.

Indications

Le vaccin contre l'encéphalite japonaise ne constitue qu'une seule partie de la stratégie de prévention contre l'encéphalite japonaise. Il faut informer tous les voyageurs qui se rendent dans des régions où l'encéphalite japonaise est endémique des mesures de protection individuelle. Il se peut que ces mesures soient suffisantes pour réduire un risque déjà faible d'encéphalite japonaise à un niveau auquel le vaccin contre l'encéphalite japonaise n'apporte qu'un avantage supplémentaire mineur. Le lecteur trouvera de plus amples renseignements sur d'autres tactiques de prévention et la fermeté des recommandations concernant la vaccination dans la Déclaration sur la protection contre l'encéphalite japonaise du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV).

Nourrissons et enfants

L'utilisation du vaccin contre l'encéphalite japonaise n'est pas autorisée chez les personnes de moins de 18 ans en raison de l'absence de données suffisantes sur l'innocuité et l'efficacité du vaccin dans cette population. Les enfants qui voyagent dans des régions où l'encéphalite japonaise est endémique, surtout lorsqu'il s'agit d'un long séjour, sont exposés à un risque d'infection et à de graves complications. Si le voyage ne peut être évité ni reporté, il faut recommander aux voyageurs de moins de 18 ans d'appliquer de façon rigoureuse les mesures de protection contre les piqûres d'insectes. Si un enfant doit séjourner dans une zone à risque d'acquisition pour une période prolongée, il faut informer les parents du risque de maladie. De plus, il faut envisager d'administrer à l'enfant un vaccin contre l'encéphalite japonaise approuvé par l'Organisation mondiale de la Santé une fois arrivé à destination et de présenter les risques et les avantages de l'administration d'un vaccin de façon « non conforme à l'étiquette », au Canada, avant le départ. D'après les données d'une petite étude sur les enfants vaccinés avec 2 doses d'IXIARO, la réponse des anticorps protecteurs est similaire à celle des adultes et ne présente aucun effet secondaire imprévu. Les données préliminaires suggèrent l'utilisation de la moitié d'une dose pour adulte chez les enfants de moins de 3 ans.

Adultes (18 ans et plus)

Le vaccin contre l'encéphalite japonaise est recommandé chez les voyageurs qui se rendent durant la saison de transmission dans les régions où l'encéphalite japonaise est endémique ou épidémique (voir le Tableau 1) et qui comptent :

  • passer au total plus de 30 jours dans une zone rurale pendant la saison à risque (ou dans une zone urbaine où l'on sait que l'encéphalite japonaise sévit de façon endémique ou épidémique); au nombre de ces personnes, on trouve celles qui voyagent pendant une longue période et les expatriés qui, bien qu'ils résident principalement en zone urbaine, peuvent de temps en temps faire de courts séjours dans des zones rurales à risque.
  • passer au total moins de 30 jours en zone rurale pendant la saison à risque (ou dans une zone urbaine où l'on sait que l'encéphalite japonaise sévit de façon endémique ou épidémique) s'ils prévoient pratiquer beaucoup d'activités extérieures (ou intérieures si le milieu intérieur n'est pas exempt de moustiques), en particulier le soir ou la nuit.

En règle générale, l'administration du vaccin contre l'encéphalite japonaise n'est pas recommandée pour les zones où l'encéphalite japonaise sévit de façon endémique ou épidémique pendant la saison à risque dans le cas des voyageurs suivants :

  • ceux dont les déplacements se limiteront aux zones urbaines (à moins qu'il s'agisse de zones où l'on sait que l'encéphalite japonaise sévit de façon endémique ou épidémique).
  • ceux dont les déplacements dans des zones rurales (ou dans des zones urbaines où l'on sait que l'encéphalite japonaise sévit de façon endémique ou épidémique) ne se feront que le jour.

Le vaccin contre l'encéphalite japonaise est recommandé pour le personnel de laboratoire qui est exposé au virus de l'encéphalite japonaise.

Le lecteur est prié de se reporter à la section Calendrier pour obtenir davantage de renseignements.

Grossesse et allaitement

On ne dispose pas de données sur l'innocuité ou l'efficacité du vaccin contre l'encéphalite japonaise chez les femmes enceintes ou qui allaitent. On ne devrait vacciner les femmes enceintes ou allaitantes qui se rendent dans des régions où le risque d'encéphalite japonaise est élevé que dans les cas où le risque lié à la maladie surpasse le risque inconnu de la vaccination pour la femme et/ou son fœtus ou le nourrisson allaité. Le lecteur est prié de se reporter au chapitre Immunisation durant la grossesse et l'allaitement de la partie 3 pour obtenir davantage de renseignements généraux.

Sujets immunodéprimés

Si le voyage doit néanmoins être entrepris, on peut administrer le vaccin contre l'encéphalite japonaise aux personnes immunodéprimées, en tenant compte du fait que la réponse immunitaire pourrait ne pas être optimale, et on doit leur conseiller de bien prendre des mesures de protection contre les moustiques. Lorsqu'on envisage de vacciner un sujet immunodéprimé, une consultation avec le médecin traitant est vivement conseillée. Pour les cas complexes, il est conseillé de l'adresser à un consultant possédant une expertise en vaccination ou en immunodéficience.

Le lecteur est prié de se reporter au chapitre Immunisation des sujets immunodéprimés de la partie 3 pour obtenir davantage de renseignements généraux.

Travailleurs

L'administration du vaccin contre l'encéphalite japonaise est recommandée pour le personnel de laboratoire exposé au virus de l'encéphalite japonaise. Le lecteur est prié de se reporter au chapitre Immunisation des travailleurs de la partie 3 pour obtenir davantage de renseignements généraux.

Administration du vaccin

Dose, voie d'administration et calendrier

Dose

Chaque dose est de 0,5 mL.

Voie d'administration

Le vaccin contre l'encéphalite japonaise devrait être administré par voie intramusculaire. Le lecteur est prié de se reporter au chapitre Méthodes d'administration des vaccins de la partie 1 pour obtenir davantage de renseignements généraux.

Calendrier

On administre une série de deux doses, aux jours 0 et 28. La série d'immunisation devrait être terminée 10 à14 jours avant l'exposition potentielle à l'encéphalite japonaise afin de produire suffisamment d'anticorps. An accelerated schedule is not available. Si toutefois on ne dispose pas de suffisamment de temps pour administrer les deux doses recommandées avant l'exposition du sujet à l'encéphalite japonaise, on peut envisager de ne donner qu'une dose, à condition que le vacciné soit averti de la possibilité d'une protection éventuellement déficiente. Comme solution de rechange, on peut envisager l'administration simultanée de deux doses de vaccin contre l'encéphalite japonaise (injections administrées séparément dans différents sites d'injection), auquel cas il faut soupeser avec soin les risques et les avantages.

Doses de rappel et revaccination

Une dose de rappel (troisième dose) doit être administrée un an après la deuxième dose de la primovaccination, lorsqu'un risque d'exposition potentielle au virus de l'encéphalite japonaise se présente à nouveau. On doit administrer une dose de rappel aux personnes qui risquent continuellement de contracter l'encéphalite japonaise (personnel de laboratoire ou personnes vivant dans des régions d'endémie) 12 mois après la primovaccination. Il n'existe pas de données sur la nécessité de doses de rappel supplémentaires. Si un sujet a reçu le vaccin antérieur contre l'encéphalite japonaise préparé sur cerveau de souris plus de 3 ans auparavant et qu'il a besoin d'une revaccination, on recommande l'administration d'une primovaccination à deux doses par le vaccin actuellement offert contre l'encéphalite japonaise, produit par culture du virus sur cellules Vero (IXIARO®).

Tests sérologiques

Les tests sérologiques ne sont recommandés ni avant ni après l'administration du vaccin contre l'encéphalite japonaise.

Conditions d'entreposage

Conserver le vaccin contre l'encéphalite japonaise au réfrigérateur à une température de +2 °C à +8 °C. Ne pas congeler. Protéger contre la lumière. Le lecteur est prié de se reporter au chapitre Manipulation et entreposage des agents immunisants de la partie 1 pour obtenir davantage de renseignements généraux.

Administration simultanée d'autres vaccins

On dispose de peu de données sur l'innocuité et l'immunogénicité du vaccin contre l'encéphalite japonaise administré en concomitance avec d'autres vaccins. En règle générale, les vaccins inactivés, comme le vaccin contre l'encéphalite japonaise, peuvent être administrés en même temps que tout autre vaccin à condition d'utiliser des points d'injection différents et des aiguilles et seringues distinctes. Le vaccin contre l'encéphalite japonaise a été administré en concomitance avec le vaccin contre l'hépatite A sans que l'innocuité et l'immunogénicité en souffrent de façon notable. On ne dispose pas de données concernant la possibilité d'une interférence entre le vaccin contre l'encéphalite japonaise et celui contre la fièvre jaune. Le lecteur est prié de se reporter au chapitre Moment propice à la vaccination de la partie 1 pour obtenir davantage de renseignements généraux.

Innocuité et effets secondaires du vaccin

Le lecteur est prié de se reporter à la partie 2, Effets secondaires suivant l'immunisation, pour obtenir davantage de renseignements généraux.

Effets secondaires fréquents et effets secondaires locaux

Les réactions au point de vaccination les plus courantes à la suite de l'administration du vaccin contre l'encéphalite japonaise sont une sensibilité ou une douleur (environ 34 %), une rougeur (9,1 %) et un durcissement (8 %). Les réactions au point de vaccination observées fréquemment sont les suivantes : céphalées (19,2 %), myalgies (13,4 %), fatigue (9,5 %) et syndrome d'allure grippale (8,8 %). D'autres réactions, par exemple enflure ou démangeaisons au point de vaccination, éruption cutanée, fièvre et nausées, ont été signalées chez 1 % à 5 % des vaccinés.

Effets secondaires moins fréquents et manifestations cliniques inhabituelles (MCI) graves ou sévères

Les manifestations cliniques inhabituelles graves sont rares après l'immunisation et, dans la plupart des cas, les données sont insuffisantes pour établir un lien de causalité. On a déjà observé des réactions anaphylactiques consécutives à la vaccination contre l'encéphalite japonaise, mais seulement dans de très rares cas. Dans les essais cliniques, on n'a observé aucune réaction d'hypersensibilité grave ni aucun effet secondaire neurologique chez les participants ayant reçu le vaccin contre l'encéphalite japonaise.

Conseils pour la déclaration des manifestations cliniques inhabituelles suivant l'immunisation

Les dispensateurs de vaccins sont priés de signaler aux autorités sanitaires locales tout effet secondaire grave ou inattendu qu'ils estiment être temporellement associés à la vaccination. Un effet secondaire imprévu suivant l'immunisation inattendu est un effet secondaire qui ne figure pas dans les renseignements disponibles sur le produit, mais qui peut être dû à l'immunisation, ou encore une modification de la fréquence d'un effet secondaire imprévu suivant l'immunisation connu.

Veuillez vous référer à la Déclaration de manifestations cliniques inhabituelles (MCI) à la suite d'une immunisation au Canada du chapitre Effets secondaires suivant l'immunisation de la partie 2 pour obtenir davantage de renseignements sur les effets secondaires suivant l'immunisation (ESSI) aussi appelés manifestations cliniques inhabituelles (MCI)).

Contre-indications et précautions

Le vaccin contre l'encéphalite japonaise est contre-indiqué chez les personnes ayant déjà eu une réaction anaphylactique au vaccin et chez les personnes ayant une hypersensibilité immédiate ou anaphylactique établie à l'un ou l'autre des composants du vaccin ou de son contenant. Le vaccin ne contient aucun agent de conservation. Le lecteur est prié de se reporter au Tableau 1 du chapitre Considérations générales de la partie 1 pour voir la liste de tous les vaccins offerts au Canada et les ingrédients qu'ils renferment.

Chez les personnes atteintes d'une maladie aiguë d'intensité modérée ou sévère, l'administration du vaccin contre l'encéphalite japonaise devrait être reportée. Les personnes atteintes d'une maladie aiguë légère (avec ou sans fièvre) peuvent être vaccinées.

Le lecteur est prié de se reporter au chapitre Contre-indications et précautions générales de la partie 2 pour obtenir davantage de renseignements généraux.

Autres considérations

Interchangeabilité des vaccins

On ne dispose pas de données concernant l'interchangeabilité du vaccin contre l'encéphalite japonaise produit par culture du virus sur cellules Vero (IXIARO®) offert actuellement avec le vaccin antérieur qui était préparé sur cerveau de souris, que ce soit pour la série de primovaccination ou un rappel. Le lecteur est prié de consulter la section Doses de rappel et revaccination pour plus de précisions. Pour obtenir davantage de renseignements généraux, il peut se reporter au chapitre Principes de l'interchangeabilité des vaccins de la partie 1.

Références choisies

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  • Tsai TF. New initiatives for the control of Japanese encephalitis by vaccination: minutes of a WHO/CVI meeting, Bangkok, Thailand, 13-15 October 1998. Vaccine 2000;18(S2):1-25.
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