Guide de la détermination de l'admissibilité Chapitre 24 - Section 13

24.13.0 Prestations de maladie

24.13.1 Introduction

Bien que la Loi ne contienne aucun terme particulier désignant le type de prestations versées dans le cas d'une incapacité de travailler en raison d'une maladie, d'une blessure ou d'une mise en quarantaine, le terme « prestations de maladie » a été adopté en vue d'un usage quotidien. Ainsi, il est prévu qu'une personne qui devient incapable de travailler en raison d'une maladie, d'une blessure ou d'une mise en quarantaine peut recevoir des prestations d'un type particulier. L'énoncé législatif de ce principe se trouve au paragraphe 152.03(1) de la Loi sur l'assurance-emploi :

Sous réserve de la présente partie, le travailleur indépendant qui cesse de travailler à ce titre par suite d'une maladie, d'une blessure ou d'une mise en quarantaine prévues par règlement et qui, sans cela, aurait travaillé est admissible au bénéfice des prestations tant qu'il est incapable de travailler à ce titre pour cette raison.

Une autre disposition, que contient le paragraphe 152.03(4) de la Loi sur l'assurance-emploi, est ainsi libellée :

Le travailleur indépendant n'est pas admissible au bénéfice des prestations au titre du paragraphe (1) si, n'était la maladie, la blessure ou la mise en quarantaine, il serait réputé, en conformité avec les règlements, ne pas travailler.

Ces quelques lignes constituent un avertissement selon lequel les prestations de maladie ne sont pas versées à tous les prestataires ni dans toutes les circonstances. Elles sont plutôt assujetties à des dispositions et conditions particulières qui sont expliquées ci-dessous.

24.13.2 Première condition d'admissibilité : tant qu'une personne est incapable de travailler

L'expression législative « tant qu'il est incapable de travailler » ^{Note de bas de page 1} s'applique à une personne qui est incapable de travailler en raison d'une maladie, d'une blessure ou d'une mise en quarantaine. Il y a toutefois une restriction à cette terminologie à l'égard des prestations de maladie pour les travailleurs indépendants.

Bien que le but des prestations de maladie soit de fournir un soutien de revenu temporaire aux personnes qui sont incapables de travailler, il n'est pas nécessaire que ce soit une incapacité de travailler complète. Étant donné qu'une semaine de chômage^{Note de bas de page 2} est définie comme étant une semaine de travail réduite (de plus de 40 % par rapport au niveau de travail normal d'une personne), l'expression « tant qu'il est incapable de travailler » renferme les mêmes conditions aux fins des prestations spéciales liées au travail indépendant ^{Note de bas de page 3} .

Le Règlement sur l'assurance-emploi prévoit aussi la présentation d'une demande de prestations par une personne ou un organisme et le versement de telles prestations pour le compte de personnes décédées, frappées d'une incapacité ou atteintes de déficience mentale ^{Note de bas de page 4} .

24.13.3 Le certificat médical, source d'information importante

La Commission est autorisée à adopter des règlements prescrivant les renseignements devant être fournis par une personne afin que celle-ci prouve son incapacité de travailler ^{Note de bas de page 8} . À cet égard, le Règlement prévoit ce qui suit :

Les renseignements et la preuve que le prestataire doit fournir à la Commission pour établir son incapacité de travailler par suite d'une maladie, d'une blessure ou d'une mise en quarantaine en application de l'alinéa 18b) ou du paragraphe 152.03(1) de la Loi consistent en un certificat établi par un médecin ou autre professionnel de la santé qui atteste cette incapacité et qui indique la durée probable de la maladie, de la blessure ou de la quarantaine.

Une simple allégation selon laquelle on est incapable de travailler n'est pas suffisante. Le fait qu'une personne a fourni un certificat médical ne signifie pas nécessairement qu'elle a prouvé son incapacité de travailler. Il est possible que les renseignements contenus dans le certificat ne correspondent pas aux allégations du prestataire.

Il se peut également que la Commission considère qu'il n'y a pas d'incapacité de travailler ou que l'élément de preuve fourni ne couvre qu'une partie de la période d'incapacité alléguée. La Commission dispose de divers moyens et ressources pour obtenir une preuve adéquate d'une incapacité de travailler afin de rendre une décision à l'égard de renseignements variés ou incompatibles au dossier.

24.13.4 Autres moyens et sources d'information

L'agent qui prend la décision à l'égard du droit du prestataire de recevoir des prestations doit être en position de recueillir et de juger une multitude de déclarations médicales et de renseignements parfois contradictoires concernant l'état de santé d'une personne. Il est donc essentiel que l'agent ait les moyens et les ressources nécessaires pour faciliter la détermination de la validité des déclarations.

Le médecin traitant, particulièrement un spécialiste du domaine, est généralement celui qui est le mieux placé pour juger l'état de santé d'une personne. À l'égard des prestations, le rôle du médecin consiste à fournir ou à attester tout renseignement considéré comme approprié concernant la nature de la maladie, de la blessure ou de la mise en quarantaine, la durée probable de l'incapacité de travailler et toute autre circonstance connexe.

Le médecin traitant ne décide pas du droit aux prestations de maladie. C'est plutôt la responsabilité de la Commission, qui doit rendre une décision à l'égard des diverses conditions d'admissibilité prévues par la Loi.

Certaines situations requièrent une recommandation ou un avis médical concernant les questions qui sont de natures complexes ou ambiguës. La Commission a confié ce rôle à un conseiller médical, qui agit comme personne-ressource pour les agents afin de leur donner des conseils médicaux à l'égard des demandes de prestations de maladie.

Il ne s'agit pas des seules ressources dont l'agent dispose pour obtenir des éclaircissements ou des renseignements supplémentaires concernant l'état de santé d'une personne. Examinez la disposition suivante du Règlement ^{Note de bas de page 9} :

La Commission peut […] exiger qu'il subisse un examen médical aux date, heure et lieu qu'elle peut fixer dans les limites du raisonnable, afin de déterminer la nature de la maladie, de la blessure ou de la mise en quarantaine, l'état physique ou mental du prestataire, la durée probable de l'incapacité de travailler et toute autre circonstance s'y rapportant.

Il se peut que surviennent diverses situations où un examen médical indépendant sera considéré comme nécessaire pour équilibrer certains renseignements déjà versés au dossier, dissiper certains doutes quant à l'état de santé d'une personne ou aider à préciser les cas liés à une incapacité qui sont complexes, ambigus ou contradictoires.

La Commission dispose d'un pouvoir absolu pour exiger un examen médical si elle considère que cela est approprié. Il s'agit d'une obligation officielle du prestataire, et le défaut de se conformer à cette directive peut constituer un motif de refus de la demande de prestations.

Le choix du médecin examinateur indépendant repose sur la Commission. Cependant, compte tenu de la nature intime de tels examens et de la nécessité d'une relation de confiance entre le prestataire et le médecin, la Commission fournira un autre médecin examinateur dans le cas où le prestataire s'opposerait au premier choix, à moins que les raisons invoquées soient futiles ou insignifiantes.

Il est raisonnable de conclure que ce ne sont pas tous ces moyens et ressources qui seront utilisés dans chaque cas. Cela dépendra de la qualité des renseignements recueillis relativement à la première condition d'admissibilité à remplir.

24.13.5 Deuxième condition d'admissibilité : « sans cela, aurait travaillé »

Au moment de présenter une demande de prestations de maladie, une personne doit déclarer que, si ce n'était de sa maladie, elle aurait travaillé, menant les activités normales de son entreprise ou les activités normales qui soutiennent la continuité de son entreprise ^{Note de bas de page 10} .

Les travailleurs indépendants qui reçoivent des prestations parentales et qui fournissent la preuve de leur incapacité ne seront pas tenus de démontrer qu'ils auraient sans cela travaillé, se livrant aux activités normales de leur entreprise ou aux activités normales nécessaires à la continuité de leur entreprise, ni qu'ils ont arrêté de travailler en raison d'une maladie, d'une blessure ou d'une mise en quarantaine.

Une personne pourrait souhaiter profiter d'une période d'incapacité et, au lieu de ne rien faire, s'inscrire à un cours de formation de courte durée ou passer la période de convalescence dans un endroit autre que son domicile, tel qu'un chalet ou la résidence de parents. On ne peut dire dans de telles situations, qui n'auraient pas eu lieu si ce n'était de son incapacité de travailler, que le prestataire n'a pas prouvé que, sans cela, il aurait travaillé. Cependant, on ne dirait pas nécessairement cela dans le cas d'un séjour à l'étranger ^{Note de bas de page 11} .

Il pourrait y avoir des situations où les travailleurs indépendants ont temporairement interrompu leur travail indépendant et, pendant ce temps, ont subi une maladie, une blessure ou une mise en quarantaine, puis ils ont présenté une demande de prestations de maladie liées au travail indépendant. De telles personnes ne peuvent habituellement prouver que, sans cela, elles auraient travaillé, à moins que leur incapacité de travailler ait retardé un retour prévu à leurs activités d'entreprise. Dans ce cas, elles pourraient être en mesure de démontrer qu'elles auraient travaillé, si ce n'était de leur incapacité, à partir de la date initiale fixée pour leur retour à leurs activités d'entreprise.

Dans une situation où un travailleur indépendant a complètement arrêté son travail indépendant (par exemple, par la vente ou la fermeture de l'entreprise ou dans le cas d'une faillite) et a subséquemment présenté une demande de prestations de maladie liées au travail indépendant, le critère juridique « sans cela, aurait travaillé » ne serait pas rempli. Si ce n'était de leur maladie, les personnes qui sont dans cette situation ne travailleraient pas à leur compte ni ne travailleraient pour soutenir la continuité d'une entreprise.

Les travailleurs indépendants qui mènent leurs activités liées au travail indépendant pleinement pendant certaines périodes de l'année ne seraient pas en mesure de remplir la condition selon laquelle ils auraient travaillé si ce n'était de leur maladie, de leur blessure ou de leur mise en quarantaine durant les moments de l'année où ils ne travailleraient normalement pas du tout. Cela ne comprend pas les périodes pendant lesquelles ils mèneraient les activités normales en vue de la continuité de leur entreprise ^{Note de bas de page 12} .

De plus, le critère « sans cela, aurait travaillé » n'est pas rempli si le travailleur indépendant allègue qu'il aurait été disponible pour travailler, non à son compte, si ce n'était de sa maladie, de sa blessure ou de sa mise en quarantaine.

[ Mars 2013 ]

24.13.6 Séjour à l'étranger

Il arrive de temps à autre qu'une personne qui est temporairement incapable de travailler prévoie passer une partie de sa période de convalescence dans un endroit où le climat est plus doux, à l'étranger, ou que, à l'inverse, une personne qui est à l'étranger ne soit soudainement plus capable de travailler.

À cet égard, la Loi a imposé des dispositions rigoureuses, qu'on a adoptées pour éviter l'abus et le mauvais usage du fonds de l'assurance-emploi. La Loi prévoit ce qui suit ^{Note de bas de page 16} :

Sauf dans les cas prévus par règlement, le prestataire n'est pas admissible au bénéfice des prestations pour toute période pendant laquelle il est :

1. […]
2. soit à l'étranger

La prescription mentionnée ici se trouve dans la disposition suivante du Règlement ^{Note de bas de page 17} :

Le travailleur indépendant n'est pas inadmissible au bénéfice des prestations du fait qu'il est à l'étranger pour l'un des motifs suivants :

1. il subit dans un hôpital, une clinique médicale ou un établissement du même genre situés à l'étranger, un traitement médical qui n'est pas immédiatement ou promptement disponible dans la région où il réside au Canada, si l'établissement est accrédité pour fournir ce traitement par l'autorité gouvernementale étrangère compétente;

Ainsi, généralement, une personne doit remplir deux conditions particulières, en plus des deux conditions d'admissibilité liées aux prestations de maladie ^{Note de bas de page 18} . La personne qui est à l'étranger doit en fait subir un traitement médical dans un hôpital, une clinique médicale ou un établissement du même genre situé dans un pays autre que le Canada et le traitement comme tel doit être un traitement médical qui n'est pas promptement disponible dans la région de résidence du prestataire au Canada.

La Loi ne laisse aucune place à d'autres circonstances dans lesquelles une personne pourrait, pour des raisons personnelles ou selon la recommandation d'un médecin, devoir rester à l'extérieur du pays, même avec un certificat médical établissant l'incapacité de travailler ^{Note de bas de page 19} .

La prescription n'est pas limitée à une personne dont l'incapacité de travailler est survenue avant son séjour à l'étranger. Elle s'applique aussi à une personne dont l'incapacité de travailler est survenue pendant qu'elle se trouvait à l'extérieur du pays. Les deux doivent démontrer qu'elles remplissent les deux conditions précisées dans le Règlement.

La question qui consiste à déterminer si la personne prouve que, sans cela, elle aurait travaillé est toujours pertinente dans un tel cas.

On doit comprendre que la personne doit subir le traitement dans un hôpital, une clinique médicale ou un établissement du même genre dans un pays autre que le Canada et qu'il doit s'agir d'un traitement médical qui n'est pas promptement disponible dans la région de résidence du prestataire au Canada. Il ne doit pas s'agir d'un traitement miracle ou de tout type de remède qu'on allègue être la panacée pour une maladie, mais d'un traitement qui, quoiqu'il ne soit pas nécessaire qu'il soit traditionnel, pourrait être perçu comme étant relativement efficace et qui est reconnu par une autorité médicale ou scientifique ^{Note de bas de page 20} .

Il y a plusieurs facteurs qui pourraient mener quelqu'un qui est incapable de travailler à subir un traitement médical dans un pays autre que le Canada. Cela pourrait être attribuable, entre autres, à ce qui suit : le caractère urgent de la situation par rapport à la disponibilité immédiate du traitement dans un établissement de santé canadien, la proximité de la résidence et du centre de traitement, la qualité alléguée des soins ou l'expertise et les avancées technologiques de certaines autorités scientifiques ou cliniques renommées pour le traitement de certaines maladies ou pour certaines interventions.

Il est essentiel de déterminer si ce type de traitement n'est pas promptement disponible dans la région de résidence du prestataire au Canada. L'agent prendra cette décision. Il n'est pas nécessaire que le prestataire soit hospitalisé.

Un établissement qui se trouve à l'extérieur du Canada et qui offre un traitement prescrit au Canada est considéré comme étant un établissement accrédité. L'agent ne fait un suivi que lorsqu'il y a une raison de douter de l'accréditation de l'établissement.

24.13.7 Prestations de maladie au cours de la période de maternité

La grossesse et l'accouchement ne constituent pas, à proprement parler, une maladie. Toutefois, cela ne signifie pas nécessairement qu'une femme qui est enceinte ou qui vient juste de donner naissance à un enfant ne peut dans certaines circonstances présenter de demande en vertu des dispositions relatives aux prestations de maladie liées au travail indépendant.

Une femme enceinte peut choisir de recevoir des prestations de maladie liées au travail indépendant et y avoir droit au cours de la période de maternité ^{Note de bas de page 21} . Bien que la grossesse et l'accouchement ne soient pas considérés comme des maladies, des complications connexes peuvent survenir, ce qui fait que les prestations de maladie constituent le type de prestations le plus approprié. Pour recevoir des prestations de maladie, la prestataire doit prouver qu'elle est incapable de travailler ^{Note de bas de page 22} en raison des complications attribuables à sa grossesse ou à son accouchement ou en raison d'une maladie qui n'y est pas liée et que, si ce n'était de son incapacité, elle travaillerait.

Une fois que l'incapacité de travailler (ou la réduction considérable de la capacité de travailler) est prouvée, la demande est traitée conformément aux principes applicables à tout travailleur indépendant présentant une demande de prestations de maladie.

Une grossesse qui prend fin au cours des 19 premières semaines est définie comme étant une maladie pour l'application de la Loi et doit être traitée ainsi ^{Note de bas de page 23} .

24.13.8 Versement des prestations de maladie